Tiếp Cận 1 Trường Hợp Bệnh Nhân “Ngáo Đá”

Càng tìm hiểu sâu càng thấy trình viết trên trang web cá nhân thật sự rất hay – có rất nhiều thứ mình muốn làm mà khi trên các trang mạng xã hội mình không làm được – ví dụ như việc Update diễn biến của 1 ca lâm sàng (theo thời gian nhất định – thậm chí theo thời gian thực !!!) 

Bây giờ thì mọi việc “đơn giản” hơn rất nhiều rồi – hôm nay mình thử bắt đầu với một trường hợp bệnh nhân “Ngáo” này xem sao (!!!)

(*) Lưu ý là trang web vẫn đang trong giai đoạn “thử nghiệm” – nên vẫn chưa mở comment cũng như hiện nút “chia sẻ” hay đơn giản hơn là 1 cái nút “thông báo” khi có bài đăng mới chẳng hạn … hiện tại chỉ dành cho những người bạn yêu mến mà thôi – đơn giản là vì mình … chưa mò ra cách để làm những thứ đấy – mặc dù thiết kế web trên nền wordpress  trực quan rất dễ – nhưng với người “tay ngang” và vốn có ít thời gian như mình thì đúng là không đơn giản chút nào

Hoặc có thể do mình đã … già mất rồi chăng (???!!!)

Nào bây giờ thì cùng bắt đầu “thử nghiệm” Tiếp Cận Lâm Sàng Theo Thời Gian Thực 1 Case Bệnh Nhân “Ngáo Đá” Nhé :

 

Bắt đầu “Sơ Lược” Như Sau : 1 Thanh Niên Nam, Sinh Năm 1981 – Quê Quán Bình Thuận – Vô Gia Cư – Tiền Sử : Nghiện Ma Túy Đá – Đã Nhập Trại Cai Nghiện Nhiều Lần – Lần Nhập Trại Gần Nhất : Cách 1 Tháng, Mới được “Thả” hôm 1/3/2021 

Hôm nay là ngày 9/3/2021 : “Câu Chuyện” diễn ra như sau : Khoảng 12h trưa cùng ngày, công an quận 10 nhận được tin quần chúng nhân dân báo cáo : Có 1 thanh niên “ngáo đá”, ảo giác có người đuổi theo nên vừa la hét vừa chạy trên đường, thanh niên sau đó vớ được 2 con dao gọt hoa quả của 1 sạp bán trái cây ven đường, bắt đầu khua dao chém loạn xạ – nhân dân hai bên đường sợ quá, gọi cơ quan chức năng (!!!)

Lực lượng chức năng có mặt, nhận định đây là một tình huống gây rối trật tự nơi công cộng – có sử dụng hung khí – nên tổ chức vây bắt – thanh niên thấy có lực lượng chức năng “quây” xung quanh thì cầm dao bỏ chạy, trong lúc chạy chắc cuống quá tự vấp ngã, va đập vùng đầu mặt xuống mặt đường – rách da vùng đầu + vùng cằm, chảy nhiều máu (đấy là bác sĩ được nghe “lực lượng chức năng” kể lại như vậy, chứ thật hư thế nào không rõ – có khi thanh niên lại tự ngã đập đầu trúng vào dùi cui đeo bên hông của một đồng chí cán bộ không liên quan nào đó đang làm nhiệm vụ – điều đó hoàn toàn có thể xảy ra – mặc dù sác xuất nhỏ !!!)

Người dân bên đường đứng xem rất đông, nhưng sau khi thấy đối tượng “Ngáo Đá” bị khống chế, thì ai về nhà nấy, tản đi hết cả – và cuối cùng đối tượng “Ngáo” được đưa vào … bệnh viện (!!!)

Vâng, là bệnh viện đấy, cuối cùng thì tất cả cũng lại đến tay bác sĩ mình thôi …

——***——

Tình trạng thanh niên “Ngáo” lúc vào viện : Thanh niên tỉnh, các chỉ số mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 đều bình thường (!!!) Tất nhiên đánh giá “tỉnh” ở đây chỉ là tương đối, một thanh niên “ngáo đá” sẽ không bao giờ hợp tác hay trả lời đúng câu hỏi rồi, các cụ đã có câu “đừng nghe ca-ve kể chuyện, chớ nghe nghiện trình bày” Thật vậy, khi hỏi bệnh các thanh niên “Nghiện” bác sĩ chỉ nên hỏi cho … có câu hỏi mà thôi : Chủ yếu là để đánh giá “Khí Sắc” – tức là bệnh nhân có đang tỉnh táo hay đang lờ đờ lo lắng (còn ảo giác) hay có các biểu hiện của loạn thần (hoàn toàn kích động, la hét) hay không mà thôi … còn nội dung câu trả lời thì gần như ít có thông tin có giá trị, mà chủ yếu toàn thông tin … “nhiễu”

Trong trường hợp này, đánh giá bệnh nhân được đưa vào viện vì 2 lý do : Chấn Thương + Rối loạn hành vi : Nếu trong 1 bối cảnh khác, ví dụ người bệnh được gia đình người thân “bế” vào viện chẳng hạn, hay thậm chí là người dân bên đường đưa vào viện, bác sĩ hóa ra lại có thể khai thác được nhiều thông tin có giá trị : Ví dụ như giờ giấc, thói quen sinh hoạt, cú sốc tâm lý trước đây, tiền sử dùng thuốc, hay tư thế ngã, cách ngã (cơ chế chấn thương) …vv

Nhưng trong trường hợp này, đến điều cơ bản là “Cơ Chế Chấn Thương” là gì, cũng khó mà khai thác được các thông tin chính xác – vết thương vùng trán và vùng cằm là do cơ chế như thế nào tác động, theo như lời kể của các cán bộ là bệnh nhân “Tự ngã” – nghe thì có vẻ hợp lý, nhưng cũng chưa loại trừ được việc bệnh nhân còn tự bị va đập vào các “vật cứng” khác một cách tình cờ hay không – ví dụ như dùi cui chẳng hạn (???!!!) Đấy là mình cứ “ví dụ” vui thế …

Vì vậy tốt nhất là mình cứ làm 1 bộ xét nghiệm và chụp chiếu thường quy : Bao gồm xét nghiệm Tổng Phân Tích Tế Bào Máu, Sinh Hóa Máu, Siêu Âm Ổ Bụng Tổng Quát, Chụp Phim XQ thì chụp các phim bao quát các cơ quan quan trọng (Phim Ngực, Phim Bụng Đứng) 

Đôi khi các bác sĩ trẻ hỏi mình : Anh làm bộ xét nghiệm chụp chiếu như vậy liệu có … quá tay hay là không (???!!!) Khi mà thông thường bệnh nhân bị vấn đề ở đâu, thì mới cần làm xét nghiệm ở vị trí đó, ví dụ trong trường hợp này bệnh nhân không đau ngực, không đau bụng, cũng không có cơ chế chấn thương, chỉ có vết rách vùng mặt, thì liệu có cần chụp phim XQ Ngực và Siêu Âm Bụng hay là không (???!!!)

Ồ, nghe cũng hợp lý đấy chứ, các bác sĩ mới thường thực hành đúng theo sách vở và những bài giảng được các thầy dậy trên giảng đường – Nhưng nên nhớ một điều rằng thực tế lâm sàng hoàn toàn khác, càng phải nhớ hơn một điều nằm lòng nữa : Đó là với Bác Sĩ thì không có bệnh tật nào đáng sợ, điều đáng sợ chính là “lòng người”

Một thanh niên “Ngáo Đá”, cầm hung khí gây rối, bị khống chế và có chấn thương – chỉ cần đấy dữ kiện thôi đã có thể đánh giá đây là 1 tình huống Phức Tạp và thừa Nhạy Cảm rồi : Liệu có thể tin một người đang “Ngáo Đá” nói rằng ngực không đau (???!!!)

Giả sử hiện tại thanh niên Ngáo này đúng là không có chấn thương ngực kín, nhưng chắc gì đêm nay, đêm mai, hay tương lai – khi được đưa về trại cai nghiện – thanh niên không phát sinh “Chấn Thương Ngực Kín Mới” (???!!!)

Vì vậy, câu chuyện ở đây không còn là “Khám & Cho Chỉ Định Phù Hợp” nữa, mà phải đổi thành “Thu Thập Bằng Chứng” 

Đã gọi là “Thu Thập Chứng Cứ” thì phải bao gồm cả những “Bằng Chứng Âm Tính”

Bệnh nhân không có chấn thương ngực kín hay gãy xương sườn – cần 1 tấm phim XQ ngực bình thường

Và giờ chúng ta lướt nhanh qua những xét nghiệm thường quy :

 

Xét Nghiệm Chất Gây Nghiện Nước Tiểu (Đã đăng ở đầu bài viết)

Ở đây nhắc lại bộ xét nghiệm chất gây nghiện có trong nước tiểu – mình còn làm thêm cả Alcohol trong máu nữa – xuất phát từ “thói quen” thôi, thường thì những người chơi “đồ” ít khi chơi một mình 1 chất lắm, mà thường uống với rượu …

Trường hợp của thanh niên này, “cồn” máu âm tính – chắc dân chơi này “nghèo”

Với những trường hợp có “đổ máu” : Thì nên làm thêm các xét nghiệm marker bệnh truyền nhiễm – nhất là thanh niên này có vết thương cần phải khâu – như vậy sẽ yên tâm khi làm thủ thuật hơn (…)

——***——

Rà soát một loạt các xét nghiệm tổng quát, có thể thấy không có vấn đề gì quá nghiêm trọng ( không mất máu cấp, chấn thương ngực kín, vỡ các tạng, hay dịch màng phổi, dịch ổ bụng …vv, CT sọ não bình thường – chỉ là vết thương ngoài da – khâu vèo phát là xong) Tuy nhiên xét nghiệm Sinh Hóa bệnh nhân có hạ K+ máu, mức hạ này tuy bệnh nhân không có yêu cơ trên lâm sàng, nhưng đã có chỉ định truyền K+ rồi …

 

Ở đây ngoài truyền K+ tĩnh mạch (3 ống Kaliclorua 10% cùng 3 ống MgSo4 15% tỉ lệ 1:1 – Pha trong 500ml NaCl 0,9% bắt buộc truyền qua máy đếm giọt) còn cần chú ý truyền thêm Glucose 10% : Bệnh nhân có rối loạn tri giác hay hành vi – không khuyến khích bệnh nhân ăn uống trong thời gian đầu khi vào viện – nhất là đối với bệnh nhân sử dụng chất kích thích – vì nguy cơ nôn ói là rất cao – có thể dẫn đến hít sặc thức ăn / dịch tiêu hóa – chưa kể bệnh nhân “chơi đồ” tế bào thường thiếu năng lượng – nên chú ý lưu tâm đến Glucose, nếu không muốn truyền thì nên ghi phiếu test đường huyết mao mạch 2-4 tiếng một lần

——***——

Bệnh nhân vào viện lúc 12h trưa thì đến 18h chiều các đồng chí cán bộ canh giữ đã yêu cầu (hối thúc) bác sĩ cho bệnh nhân xuất viện – để bàn giao cho trại cai nghiện ma túy kẻo trễ giờ (!!!???)

Mình bảo thôi từ từ để khám lại đã, vì rõ ràng bệnh nhân vẫn còn chưa ổn, tri giác vẫn chưa thật sự hồi phục hoàn toàn, và K+ thì rõ ràng là hạ, vẫn còn đang truyền Kaliclorua và Glucose 10% , việc truyền K+ tĩnh mạch đòi hỏi bệnh nhân phải được xét nghiệm lại ion đồ sau 4-6 giờ đồng hồ

Các cán bộ canh giữ còn liên hệ với … lãnh đạo cấp cao khác, để gây “sức ép” khiến mình cho bệnh nhân xuất viện – đồng chí “lãnh đạo cấp cao” gọi điện cho mình hối bảo : “Hạ kali thì cho viên kali về nhà uống có gì đâu mà lo …”

Việc bị “hối thúc” hay “chỉ đạo” này là hết sức thường gặp, vì chẳng ai muốn ở lại bệnh viện ban đêm để “canh” phạm tí nào …

Mình cũng đã quen với cảnh này, nên coi như “bỏ ngoài tai”, làm lại xét nghiệm thường quy một lần nữa …

Lúc này bệnh nhân đã tỉnh hơn, bắt đầu kêu than đủ thứ : Than đau ngực, than khó thở, than tê chân tay, than bí tiểu (trong ảnh bệnh nhân cầm bô nửa tiếng mà vẫn chưa đi tiểu được)

Mình khám thấy bụng bệnh nhân căng cứng, cầu bàng quang sờ thấy rõ – bệnh nhân đã rơi vào tình trạng bí tiểu ( chơi ma túy hay chất kích thích xong rất hay bị bí tiểu) mình chỉ định điều dưỡng đặt sonde tiểu cho bệnh nhân : Anh điều dưỡng có lẽ làm cả ngày mệt nói lại với mình rằng “Lúc vào viện bệnh nhân vẫn đi tiểu được “tồ tồ” còn lấy được cả nước tiểu làm xét nghiệm chất gây nghiện còn gì …” cho nên không đồng ý đặt sonde – mình phải giải thích (và thuyết phục) mãi anh điều dưỡng trực tua tối mới đi làm cho, đặt xong cái sonde y rằng xả ra 700ml nước tiểu, sau đó kẹp + xả ngắt quãng ( tránh xả nước tiểu sau đặt sonde đột ngột có thể gây xuất huyết bàng quang) ra được 1400 ml nước tiểu …

 

Nếu bỏ qua chi tiết này, rất có thể bệnh nhân sẽ vỡ bàng quang trong quá trình di chuyển từ bệnh viện về trại (chưa loại trừ các tác động vật lý tình cờ có thể diễn ra không lường trước)

Lúc sau các xét nghiệm Tổng Phân Tích Tế Bào Máu (Lần 2) và Sinh Hóa Máu (Lần 2) Xét nghiệm sinh hóa lần này có làm kèm theo một số các chỉ định khác : lactate máu, men tim …vv.

Chưa cần quan tâm đến các kết quả xét nghiệm hay các vấn đề mới phát sinh, chỉ riêng vấn đề hạ K+ máu thì việc truyền K+ tĩnh mạch (thời điểm này đã truyền hết 3 ống Kaliclorua 10%) mức tăng K+ lên 2.7mmol/l chưa đạt mục tiêu, bệnh nhân vẫn than tê tay chân và ECG có biến đổi phù hợp – mặc dù trước đó bệnh nhân đã được cho uống viên Pannagin – nhưng lượng K+ trong Pannagin quá thấp, mình quyết định ngưng truyền K+ và chuyển qua bù đường uống, vì lúc này bệnh nhân đã tỉnh táo gần như hoàn toàn rồi (đã hết các triệu chứng của “Ngáo”) đã có thể ăn uống được – viết đơn cho cán bộ canh giữ phóng xe đi mua 1 vỉ Kalioride 600mg về

Thôi tạm không bàn tới chuyên môn về xử trí hạ K+ máu : Trong những trường hợp truyền mãi K+ không “lên” như thế này, thì viên K+ uống lại là giải pháp tối ưu hơn

(*) Lưu ý thêm một chút : Đó là muốn biết liệu K+ có bất thường thật sự hay không, thì làm thêm cái điện tâm đồ (ECG)

Ở đây ECG phù hợp :

——-***——

Và cùng chờ xem đến 6h sáng ngày 10/3/2021 thì K+ của bệnh nhân có “lên” được hay không nhé …

(tobe continued)

——***—–

Cập Nhật 7h Sáng 10/3/2021

Nói chung là đã rất Ok rồi