Case Lâm Sàng : Một Trường Hợp Dị Ứng Allopurinol Sau 14 Ngày Dùng Thuốc Diễn Biến Hội Chứng Steven-Johnson Nặng
Ngày 4/3/2020 buổi sáng thứ 4 đẹp trời mình khăn gói đến bệnh viện nhận trực (ngày trực cố định của mình thường là T4 + CN hàng tuần) đang chuẩn bị chạy ra phòng giao ban nhận bàn giao bệnh nhân buổi sáng thì thấy điều dưỡng báo đang xắp xếp phòng cách ly cho một bệnh nhân nặng, hành lang lẫn lối đi dành cho nhân viên đang được tiến hành khử khuẩn, đề nghị bác sĩ đi vòng phía trước để vào khoa
Mình vừa đi vừa lẩm bảo bảo thôi rồi không biết lại có bệnh nhân mắc bệnh truyền nhiễm nào mới vào đây, phen này không cẩn thận lại lây cho các bệnh nhân khác thì khổ – vì phòng hồi sức cũng đang đông bệnh nội trú (!!!)
Ngồi giao ban bác sĩ đàn anh trực đêm hôm trước mới dúi cho xấp hồ sơ bệnh án dầy cộp bảo : “Có bệnh nhân dị ứng thuốc rất nặng, chưa rõ tác nhân là gì nhưng xét nghiệm công thức máu bạch cầu hạt giảm xuống bằng không rồi, với tình trạng bạch cầu giảm về “O” như thế bệnh nhân có nguy cơ nhiễm khuẩn rất cao nên cần được cách ly ở trong 1 phòng riêng …”
À như vậy “cách ly” là để bảo vệ bệnh nhân trước những tác nhân lây nhiễm, chứ không phải như cách ly dịch “cô-vít” làm mình hết hồn (…)
Hình Ảnh : Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu của bệnh nhân lúc nhập viện :
Xác định đây là một case bệnh cũng không “ngon ăn” nên ngay sau khi nhận bàn giao mình bèn tập trung xử trí bệnh nhân :
—***—
Bắt đầu “nghiên cứu” nào :
Bệnh nhân Nam. Sinh năm 1959 (61 tuổi)
Dân tộc : Kinh
Nghề nghiệp : Công nhân công ty dệt may – đã về hưu – bảo hiểm mã HT (Hưu trí)
(Công việc nói chung nhẹ nhàng, không có yếu tố nghề nghiệp)
Ảnh : Phần hành chính trong hồ sơ bệnh án của bệnh nhân
Tiền sử bệnh lý :
-Tăng huyết áp đã >10 năm nay, điều trị thuốc theo đơn – theo như bệnh nhân nói là rất ổn định (!!!???)
-Đái tháo đường tuyp 2 – đang dùng thuốc viên đái tháo đường tạm ổn định
-Rối loạn Lipid máu
Hình Ảnh : Bệnh nhân đang dùng những thuốc theo đơn đính kèm do người nhà cung cấp
Trong sổ khám bệnh của bệnh nhân mình mở ra thấy có mấy dòng này – đủ biết là điều trị “huyết áp ổn định” như lời bệnh nhân nói là như thế nào rồi …
(*) Các thông tin kể trên hoàn toàn là tìm cách khai thác từ người bệnh và thân nhân (vợ và con bệnh nhân đi cùng) vì bệnh nhân bảo hiểm ở cơ sở y tế khác nơi mình làm việc, bệnh tình diễn biến nặng hơn nên mới tự tìm đến khoa cấp cứu viện mình (!!!)
—***—
Quá trình diễn biến bệnh lý như sau :
-Bệnh nhân vẫn đi lấy thuốc theo đơn thuốc bảo hiểm tại phòng khám chuyên khoa nội binh thường, hơn 1 năm nay không có vấn đề gì bất thường
-Lần khám bệnh gần nhất là vào ngày 11/2/2020 (đơn thuốc đã post ở trên)
-Sau khi đi khám bệnh và lấy thuốc về uống được 1 hôm, không có bất cứ vấn đề gì, hôm sau bệnh nhân có đi nhậu một trận lớn (!!!) hôm sau bệnh nhân xuất hiện đau nhức bàn chân nên quay lại phòng khám nội khám lại thì được bác sĩ chẩn đoán là mắc bệnh gout (!!!???) sau đó kê thêm 1 loại thuốc cho bệnh nhân về uống – không rõ loại thuốc
-Bệnh nhân uống thuốc chữa gout (không rõ loại thuốc) trong 2 tuần không có vấn đề gì bất thường
-Cách vào viện khoảng 01 tuần thì bệnh nhân bắt đầu xuất hiện biểu hiện sốt, ban đầu sốt nóng nhè nhẹ (không rõ nhiệt độ) sau đó sốt tăng lên rất cao ( trên 39 độ C) lạnh run, đồng thời trên da bắt đầu nổi nhiều vết loét trợt da màu đỏ, bong tróc niêm mạc, ban đầu xuất hiện nhiều ở vùng miệng, sau đó lan ra toàn thân
Bệnh nhân sốt ngày càng cao, vẻ đừ, da bong tróc toàn thân, bệnh nhân đến hiệu thuốc tây tự mua kháng sinh uống không đỡ => nhập viện
Tình Trạng Bệnh Nhân Lúc Nhập Viện :
Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc được, vẻ đừ
Mạch nhanh 120 lần / phút,
Sốt cao 40 độ C,
Huyết áp 140/80 mmHg
Nhịp thở : 20 lần/phút
Khám lâm sàng : Tình trạng bong tróc da thượng bì mức độ toàn thân
Lâm sàng thì là như vậy, còn giờ sẽ xem một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng của bệnh nhân :
Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng : Gợi ý một bệnh lý toàn thân
Kết quả xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu :
Giảm bạch cầu : BC 1.8 K/uL
Giảm các dòng bạch cầu hạt ( bằng 0 luôn)
Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu : Rất xấu
Bệnh nhân suy thận cấp : Ure 22 mmol/L Creatinin 282 umol/L eGFR 21
Glucose không được kiểm soát : Glucose máu 20 mmol/l
Tăng men gan : AST 58 U/L ALT 113 U/L
Rối loạn điện giải :
Hạ Na+ máu 125 mmol/L
Tăng K+ máu 5.58 mmil/L
Các xét nghiệm chuyên sâu hơn tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng/ khảo sát rõ hơn tình trạng giảm bạch cầu cho bệnh nhân :
Các xét nghiệm cận lâm sàng thường quy khác : Không gợi ý gì nhiều
Phim XQ Ngực :
—***—
Dựa trên các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng + cận lâm sàng cả thường quy và chuyên sâu có được : Đều hướng đến một bệnh lý hệ thống của hệ miễn dịch, khi mà các dấu hiệu nhiễm trùng đều mơ hồ và không rõ ràng
Quay lại khai thác kỹ hơn tiền sử sử dụng thuốc của bệnh nhân ( chủ yếu là hỏi kỹ xem bệnh nhân có sử dụng các loại thuốc nam, thuốc bắc, thuốc lá, không rõ nguồn gốc nào không ?) Bệnh nhân và gia đình khẳng định chỉ sử dụng các loại thuốc có trong đơn của bác sĩ và lĩnh hàng tháng tại nơi đăng ký bảo hiểm y tế – trong khi rà soát trong đơn thuốc bệnh nhân và người nhà cung cấp thì các loại thuốc bệnh nhân dùng không có loại nào có khả năng gây nên tình trạng dị ứng nặng như hiện tại (!!!???)
Thời gian bệnh nhân bắt đầu xuất hiện các phản ứng dị ứng cách đây đã khá lâu, để tìm được căn nguyên là một việc không hề dễ dàng (…)
Vẫn nghĩ đến khả năng bệnh nhân dị ứng do thuốc nhiều hơn, bác sĩ yêu cầu vợ và con gái bệnh nhân quay lại nhà thu gom toàn bộ các mẫu thuốc bệnh nhân đang uống cũng như giấy tờ khám chữa bệnh có được để có thể có thêm manh mối, gia đình bệnh nhân nhận thức được tình trạng nặng của người bệnh nên hết sức hợp tác (!!!)
—***—
Mọi việc tưởng như đang rơi vào bế tắc thì buổi chiều, con gái bệnh nhân đem vào 1 nắm thuốc, cùng một đơn thuốc bổ sung – hóa ra vào ngày 13/2/2020 khi bệnh nhân than đau nhức chân bác sĩ khám bệnh không đánh máy đơn mới trên máy tính mà in đơn cũ + viết tay thêm 1 loại thuốc cho bệnh nhân tự mua bên ngoài danh mục đó là : ALLOPURINOL 300mg
Hình Ảnh : Đơn thuốc có thêm Allopurinol 300mg x 30v 01v uống/ngày
Như vậy mọi chuyện đã được sáng tỏ : chẩn đoán xác định Bệnh nhân mắc hội chứng STEVEN-JOHNSON do dị ứng thuốc điều trị bệnh Gout là Allopurinol
Điều đáng lưu ý là bệnh nhân xuất hiện những triệu chứng đầu tiên của tình trạng dị ứng sau những 14 ngày dùng thuốc (!!!) Bệnh nhân đến khám tại cơ sở y tế sau 1 tuần phát bệnh khiến biến chứng giảm bạch cầu hạt mức độ nặng, tình trạng bong tróc lớp thượng bì trên da đã lan rộng ra toàn thân, kèm theo suy thận, suy giảm chức năng gan tiên lượng rất xấu (!!!)
Allopurinol là thuốc đầu tay trong điều trị bệnh Gout – một căn bệnh đang dần trở nên phổ biến và tuổi người phát bệnh ngày càng trẻ hóa, dần dần gout hay các vấn đề về rôi loạn chuyển hóa acid uric máu đã không còn là căn bệnh hiếm gặp hay “bệnh của người giàu” như quan niệm trước kia
Y văn đã ghi nhận tình trạng dị ứng nặng do Allopurinol (biểu hiện hội chứng STEVEN-JOHNSON / ALLOPURINOL INDUCED SJS/TEN) căn nguyên có liên quan đến một alen di truyền có tên HLA-B*15:02
alen này đặc biệt phổ biến ở người châu Á, và chiến tỉ lệ khá lớn ở người Việt Nam
Việc tầm soát alen HLA-B*15:02 cho bệnh nhân gout trước khi sử dụng Allopurinol sẽ giúp giảm thiểu tình trạng dị ứng nặng có thể xảy ra
Vấn đề ở đây là xét nghiệm di truyền học thì chi phí cũng không hề rẻ và chưa có nhiều cơ sở y tế đưa xét nghiệm này vào thương quy :
Tóm Tắt 1 Nghiên Cứu Về Vai Trò Của Tầm Soát Alen HLA-B*15:02 cho bệnh nhân gout trước khi sử dụng Allopurinol
——-***——
Quay trở lại với case lâm sàng :
(*) Chẩn đoán đã gặp nhiều khó khăn – cộng thêm tình trạng suy giảm miễn dịch rất nặng – bệnh nhân có nhiều nguy cơ nhiễm trùng cơ hội – Với những trường hợp bệnh lý phức tạp và không thường gặp đối với tuyến dưới như trường hợp này – ban lãnh đạo bệnh viện quyết định mời “Hội Chẩn Chuyên Gia” từ các bệnh viện tuyến đầu (!!!)
Đầu tiên : Mời hội chẩn PGS TS Huỳnh Nghĩa viện Huyết Học – Thầy cũng là một gương mặt rất đỗi quen thuộc luôn hỗ trợ bệnh viện thời kỳ trước khi thầy về hưu :
(*) PGS nhận định : Bệnh rất nặng, vượt quá khả năng của bên Huyết Học => đề nghị mời BV CR
Biên Bản Hội Chẩn Liên Viện Với Khoa Nhiệt Đới BV CR :
Bệnh nhân bảo hiểm y tế ở tuyến khác (Thời điểm đầu năm 2020 BHYT chưa thông tuyến) diễn biến nặng nề, phức tạp, nguy cơ nhiễm trùng cơ hội là rất cao, cộng thêm bên bệnh viện mình cơ sở vật chất chưa có khu cách ly tuyệt đối (các BV lớn họ có sẵn khoa cách ly – hoặc khu cách ly của khoa truyền nhiễm) nên mục đích ban đầu khi mời hội chẩn là muốn … chuyển bệnh nhân lên tuyến trên điều trị tiếp cho an toàn (!!!)
Tuy nhiên bác sĩ bên khoa Bệnh Nhiệt Đới BV CR cũng báo hiện tại đã hết phòng rồi, chỉ còn toàn bệnh nhân nặng, đang nhiễm mấy con vi khuẩn nguy hiểm thôi – nên đành để bệnh nhân ở lại bên mình điều trị vậy (!!!)
——***——
Về Mặt Điều Trị : Điều trị trong trường hợp này ngoài dùng Dimedrol như trong phần biên bản hội chẩn với BV CR, mình tiếp tục duy trì kháng sinh tĩnh mạch, hạ sốt, bù dịch, kiểm soát đường huyết, chú trọng vấn đề chăm sóc vệ sinh da và nâng cao tổng trạng cho bệnh nhân – khó khăn chủ yếu là ở quá trình “để ý theo dõi bệnh nhân” vì bệnh nhân thường xuyên có những cơn sốt 40 độ – trong khi đó khoa cấp cứu rất đông, toàn bệnh nặng, nhiễm toàn vi khuẩn đa kháng thôi …
——***——
Dưới sự nỗ lực của các bác sĩ suốt 2 tuần nằm viện dài đằng đẵng : bằng sự kết hợp của nhiều chuyên khoa bệnh nhân cải thiện dần
Diễn biến xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu :
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngày 6/3/2020 :
Các kết quả cấy máu : cho kết quả âm tính – khẳng định thêm vấn đề nhiễm trùng không phải là căn nguyên chính gây ra tình trạng sốt cao và giảm 2 dòng tế bào máu của bệnh nhân :
Kết quả cấy máu mẫu 01 :
——***——
Hình ảnh bệnh nhân sau 10 ngày điều trị :
-Bệnh nhân đã cắt sốt và gần như mất hoàn toàn triệu chứng
-Các vùng da bong tróc dần hồi phục trở lại
-Bệnh nhân đã ra khỏi phòng cách ly và sinh hoạt bình thường
Bệnh nhân được xuất viện sau 14 ngày điều trị, trở về với cuộc sống bình thường mà không có bất kỳ di chứng gì
—***—
Lời Kết :
Song song với các tiến bộ trong y học, các loại thuốc mới, phương pháp điều trị mới ngày càng phát triển rộng khắp thì dị ứng thuốc lại là một vấn nạn giống như 2 mặt của một vấn đề mà chúng ta ít khi dám nhìn nhận một cách thẳng thắn (!!!)
Có lẽ đã đến lúc dị ứng thuốc cũng như các tác dụng không mong muốn của thuốc cần được quan tâm một cách đúng mức, chỉ như vậy mới có thể ngăn ngừa những hậu quả đáng tiếc có thể xảy ra
Nên nhớ : dự phòng bao giờ cũng tốn ít nguồn lực hơn điều trị cá thể, mà lại đem lại hiệu quả gấp nhiều lần
—***—
Kết Thúc Case Lâm Sàng
Cảm Ơn Các Bạn Đã Quan Tâm Theo Dõi
——***——
(*) Tài liệu về ALLOPURINOL INDUCED SJS/TEN trên mạng có rất nhiều, và có rất nhiều nghiên cứu của các bác sĩ Việt Nam (do gặp nhiều quá mà !!!!) các bạn có thể đọc tham khảo thêm – ở đây mình chỉ chia sẻ 1 case lâm sàng cụ thể thôi, mới 1 case mà chẩn đoán và điều trị đã hết sức mệt mỏi rồi …
(*) Dị ứng với Allopurinol thường biểu hiện rất chậm, gây khó khăn trong chẩn đoán : Nhiều trường hợp bệnh nhân sau uống thuốc nhiều tuần không hề có dấu hiệu bất thường gì (với trường hợp bệnh nhân cụ thể trong bài viết không biểu hiện triệu chứng sau uống thuốc 14 ngày) cho đến khi xuất hiện dấu hiệu da niêm mạc đầu tiên : Khi đã loại trừ các bệnh lý khác, nên tham khảo ý kiến của bác sĩ chuyên khoa dị ứng – miễn dịch lâm sàng.
(*)Case này lưu dữ liệu từ tận đầu tháng 3, mà bận rộn quá cuối tháng 10 mới đăng – nếu facebook không thông báo 31/10 ngưng cung cấp dịch vụ “Ghi chú” chắc mình cũng chẳng có động lực để “viết nốt” đâu …
