Lời nói đầu :
Đối với những bệnh nhân điều trị tăng huyết áp, trên lâm sàng thường gặp các tác dụng phụ như ho – ho khan, dai dẳng (khi sử dụng thuốc hạ áp nhóm ức chế men chuyển – ACEI) ở khoảng 5-35% bệnh nhân khi dùng thuốc hạ áp nhóm ACEI có thể gây ho – khiến họ phải ngưng thuốc (…) Hay gặp nữa là tình trạng phù 2 chân khi bệnh nhân dùng thuốc hạ áp nhóm chẹn kênh calci (CALCIUM CHANNEL BLOCKER – CCB) điển hình là Amlordipine
Vì là những tác dụng không mong muốn thường gặp trên lâm sàng, nên cơ chế của ho do dùng ức chế men chuyển, hay phù 2 chi dưới do dùng chẹn kênh calci hầu hết đều đã được nghiên cứu kỹ (…) cách xử trí cũng đơn giản, hầu hết chỉ cần đổi sang nhóm thuốc hạ áp khác là có thể cải thiện tình hình cho bệnh nhân.
Tuy nhiên trong quá trình sử dụng các nhóm thuốc hạ áp còn có một tình trạng hiếm gặp hơn nữa – tùy vào tình trạng có thể diễn biến cấp tính gây nguy hiểm đến tính mạng của bệnh nhân đó là tình trạng Phù Mạch #Angioedema có thể gặp khi bệnh nhân dùng thuốc nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) tỉ lệ này ở khoảng 0.1-6% các trường hợp (!!!)
Phù Mạch do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) đã hiếm gặp rồi (0.1-6%)
Phù Mạch do nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARB) lại càng hiếm gặp ( dưới 0.1% các trường hợp)
Nhân có 1 case lâm sàng bệnh nhân phù mạch khá điển hình do Losartan 50mg được điều trị một thời gian, bệnh nhân đáp ứng điều trị tốt và vì không có thẻ bảo hiểm y tế đúng tuyến, bệnh nhân đi khám chữa bệnh ở rất nhiều cơ sở khác nhau, số lần tái phát tình trạng phù mạch khá nhiều, phải tái nhập viện nhiều lần nên dữ liệu lâm sàng cũng như cận lâm sàng thu thập được khá đầy đủ (…)
Vì là tình trạng không thường gặp trên lâm sàng, nên mình chia sẻ trên note này, mong rằng có thể giúp các đồng nghiệp có thêm thông tin
Cảm ơn các bạn và quý đồng nghiệp đã quan tâm theo dõi
—***—
Case lâm sàng :
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1941 (79 tuổi)
Tiền sử bệnh lý :
– Tăng Huyết Áp, Đái Tháo Đường Tuyp2, Rối Loạn Lipid Máu, Đau Thắt Ngực Ổn Định
– Bệnh nào cũng diễn biến từ 20 năm trở lên
– Bệnh nhân đi khám và lấy thuốc bảo hiểm hàng tháng tại y tế địa phương
Hình ảnh : Đơn thuốc của bệnh nhân vào tháng 3.2020
Tiền sử dị ứng : Bệnh Nhân Chưa ghi nhận tiền sử dị ứng trước đây
Hình ảnh : Phiếu khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân :
——***——
Quá Trình Diễn Biến Bệnh Lý :
Vào tháng 3 năm 2020 bệnh nhân đi khám bệnh và lấy thuốc bảo hiểm không ghi nhận bất thường gì, lấy thuốc 1 tháng
Ở đây chúng ta quan tâm đến thuốc hạ huyết áp mà bệnh nhân đang sử dụng trong đơn này bao gồm :
Thuốc số 3 : Bisoprolol (Concor 5mg) thuốc chẹn beta (beta blocker) thường dùng
Thuốc số 5 : Imidapril 5mg đây là thuốc nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI)
Bệnh nhân uống thuốc theo đơn trong 1 tháng không ghi nhận vấn đề gì bất thường
Tháng 4.2020 bệnh nhân tiếp tục tái khám và lấy thuốc theo hẹn :
Các thuốc hạ áp được dùng tiếp tục Bisoprolol 5mg (thuốc số 3 trong đơn) và Imidapril 5mg (thuốc số 5)
Có vẻ tình trạng đái tháo đường của bệnh nhân diễn biến nặng hơn nên bệnh nhân được kê thêm insulin tiêm dưới da
Hình ảnh : Đơn thuốc cấp ngày 6.4.2020
Bệnh nhân sau khi sử dụng thuốc thì xuất hiện ho khan, ban đầu ho ít, sau tăng dần – có vẻ đây là tác dụng phụ của tuốc nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) cụ thể là Imidapril 5mg
Trong lần tái khám sau bệnh nhân đã thông báo điều này với bác sĩ (bác sĩ khám bệnh đã khoang tròn vào viên thuốc có tác dụng phụ như các bạn đã thấy trên hình)
Đơn thuốc tái khám ngày 18.5.2020 :
Vì thuốc Imidapril 5mg bệnh nhân đang dùng gây ho, nên bác sĩ điều trị đã thay thế thuốc hạ áp sang một nhóm khác đó là Losartan 50mg đây là thuốc thuộc nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARB) (thuốc số 5 trong đơn)
Savi Losartan Plus : là viên kết hợp 2 thành phần bao gồm Losratan 50mg và có thêm lợi tiểu lợi tiểu nhóm thiazid với hàm lượng 12,5mg
Bệnh nhân vẫn tiếp tục sử dụng Bisoprolol 5mg (thuốc số 3 trong đơn)
Hình Ảnh : Đơn thuốc cấp cho bệnh nhân ngày 18.5.2020
Bệnh nhân khám bệnh và lấy thuốc vào sáng 18.5.2020 nên trong ngày 18.5.2020 bệnh nhân chưa uống đủ cữ thuốc theo đơn
Sáng ngày 19.5.2020 : Bệnh nhân uống 01v Losartan 50mg , sau uống khoảng 05 giờ bệnh nhân bắt đầu xuất hiện nổi hạch góc hàm 2 bên, tăng tiết nước bọt
Ngoài ra không có bất cứ triệu chứng gì khác : không ho, không sốt, không mẩn ngứa mề đay, không khó thở …vv Bệnh nhân vẫn nói chuyện, sinh hoạt ăn uống bình thường
Tình trạng bệnh nhân diễn biến sưng nền vùng cổ ngày càng tăng, xuất hiện phù lưỡi, phù lưỡi tăng nhanh, không nói chuyện được => Nhập viện cấp cứu lúc 16h30p chiều 19.5.2020 (sau khoảng 10 giờ sử dụng thuốc)
Hình Ảnh : Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện :
Hình Ảnh : Vỉ thuốc Losartan trong đơn thuốc của bệnh nhân cung cấp :
Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện :
– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu bằng, không khó thở, nằm đầu bằng sinh hiệu ổn, không sốt, huyết áp bình thường, SPO2 : 95%
– Khám sưng nề nhóm hạch dưới hàm, sưng nề lưỡi, khó nuốt, khó nói, có khó khăn khi hít sâu
– Không đau ngực, không ho, không nhìn mờ, không chóng mặt (…)
– Không còn bất cứ triệu chứng gì khác, không triệu chứng toàn thân : Không phù 2 mi mắt, không phù các chi
Hình Ảnh Khám Lâm Sàng Bệnh Nhân Lúc Nhập Viện :
Quan thăm khám lâm sàng : Có thể thấy ngoài biểu hiện vùng cằm – còn lại tay và chân bệnh nhân không phù
Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng :
Hình Ảnh : ECG bệnh nhân lúc vào viện :
ECG lần 1 (Đo ngay khi bệnh nhân nhập viện) : Nhịp xoang đều 84 lần/phút, ST chênh xuống V2-V4
ECG lần 2 (sau khi bệnh nhân nằm nghỉ) : Nhịp xoang đều 72 lần/phút, ST không chênh ở các chuyển đạo
Các Xét Nghiệm Cận Lâm Sàng Khác : Không Ghi Nhận Bất Thường
Như vậy là ngoài biểu hiện triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân : Các xét nghiệm cận lâm sàng hoàn toàn không gợi ý thêm được gì nhiều (!!!)
—***—
Phân Tích Và Bàn Luận :
Dựa trên quá trình diễn biến bệnh lý và lịch sử sử dụng thuốc của bệnh nhân : Có thể nhận định, đây là trường hợp bệnh nhân bị Phù Mạch (Angioedema) do sử dụng thuốc hạ áp
Ở đây bệnh nhân sử dụng 2 loại thuốc hạ áp có nguy cơ :
1.Thuốc nhóm ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) cụ thể là Imidapril 5mg đây là thuốc bệnh nhân đã dùng lâu dài trước đây mà không gặp phải triệu chứng phù (ngoài ho), và đã được ngưng sử dụng, trong 2 ngày gần nhất : Nếu có thì khả năng phù mạch dạng tích lũy – tuy nhiên ít nghĩ đến vì phù tích lũy thường diễn biến từ từ, không cấp tính
2.Thuốc nhóm ức chế thụ thể angiotensin (ARB) cụ thể là Losartan 50mg : Bệnh nhân xuất hiện triệu chứng ngay sau khi uống 01 liều thuốc này buổi sáng – mức độ tăng nhanh – nghĩ nhiều đến nguyên nhân Phù Mạch Do Thuốc Nhóm Ức Chế Thụ Thể – mặc dù tỉ lệ gây phù mạch của nhóm thuốc này rất thấp (!!!)
3.Chưa loại trừ cơ chế kết hợp gây phù mạch giữa cả 2 nhóm thuốc trên trường hợp bệnh nhân cụ thể này (!!!)
—***—
Nhắc Lại Sinh Bệnh Học :
Chúng ta đều đã biết đến các chất trung gian hóa học có thể làm tăng tính thấm của mạch máu bao gồm:
1.Các chất trung gian có nguồn gốc từ tế bào mast (ví dụ histamine, leukotrienes, prostaglandins)
2.Bradykinin và các chất trung gian có nguồn gốc bổ thể
Trong đa số các trường hợp dị ứng thông thường (mề đay, đỏ da, ngứa da toàn thân …vv) thường liên quan đến Histamin là chất trung gian hóa học – cùng với các chất trung gian có nguồn gốc từ tế bào mast có xu hướng tác động đến các lớp bề mặt của tổ chức dưới da, bao gồm lớp giữa biểu bì và hạ bì. Do đó các chất trung gian gây nổi mày đay và ngứa, thường kèm theo phù qua trung gian tế bào mast.
Các phản ứng Phản Vệ (Anaphylaxis) cũng theo cơ chế thông qua trung gian tế bào mast
Hình ảnh : Một ví dụ về cơ chế kích hoạt phản vệ qua trung gian IgE và tế bào Mast
Vì vậy trong cấp cứu shock phản vệ cần sử dụng sớm Adrenalin : Adrenalin ngoài tác dụng co mạch, giãn phế quản, còn có tác dụng ngăn cản sự phá vỡ tế bào mast
Các thuốc kháng Histamin H1 sẽ được sử dụng trong đa số các trường hợp dị ứng theo con đường thứ nhất này (!!!)
Tuy nhiên Phù Mạch hay một số ít các trạng thái phù lại không qua tế bào mast : Mà lại đi theo con đường số 2 : Tức là thông qua Bradykinin và các chất trung gian có nguồn gốc bổ thể
Bradikynin có tác dụng tương tư như histamin nhưng tác dụng chậm hơn ( tiếng Hy lạp” bradi” nghĩa là “chậm” và “kinein” nghĩa là “hoạt động” )
(*) Các bạn có thể đọc thêm tài liệu về hệ thống renin-angiotensin-aldosterone (RAAS)
Bình thường bradykinin sinh ra sẽ được men chuyển ACE chuyển ngay thành chất không có hoạt tính nhưng khi dùng thuốc ức chế men chuyển (ACEI) để điều trị tăng huyết áp, các thuốc này sẽ ức chế men chuyển ACE vì vậy làm tăng nồng độ của bradykinin. Sự tích tụ bradykinin sau đó thường gây ra co thắt phế quản, ho khan (tác dụng phụ gây ho). Bên cạnh đó Bradykinin làm tăng tính thấm mao mạch và là một chất giãn mạch rất mạnh, được xem là giãn mạch gấp 10 lần so với histamine (!!!)
Bradykinin dư thừa và/hoặc tích lũy gây ra tình trạng phù mạch đáng kể trên lâm sàng với những mức độ khác nhau – tùy vào lượng bradykinin được tích lũy (!!!)
Chính vì cơ chế gây giãn mạch không liên quan đến Histamin, nên các thuốc đối kháng Histamin , và kể cả Adrenalin thường không có tác dụng trong những trường hợp này (!!!)
—***—
Phù mạch do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) đã có cơ chế giải thích rõ ràng, câu hỏi đặt ra ở đây là trong trường hợp bệnh nhân cụ thể đã nêu trên thì nguyên nhân phù mạch là do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) bệnh nhân đã uống lâu dài từ trước gây phù mạch do tích lũy Bradykinin theo thời gian hay do nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) cụ thẻ là Losartan 50mg (???!!!)
Câu trả lời là có thể do thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) bệnh nhân uống lâu dài gây ra tình trạng tích lũy Bradykinin từ trước (căn cứ là bệnh nhân đã xuất hiện ho – thể hiện sự tích lũy Bradykinin ở phổi) chẩn đoán do ACEI hoàn toàn hợp lý và có vẻ không cần bàn cãi gì thêm (!!!)
Tuy nhiên khi đọc kỹ hơn trong phần khuyến cáo hướng dẫn sử dụng của Losartan bệnh nhân đang dùng cũng có thể gây ra tình trạng phù mạch – mặc dù cơ chế chưa được rõ ràng :
Tìm đọc thêm các tài liệu về phù mạch do nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) cũng có ghi nhận một vài trường hợp xuất hiện phù mạch mặc dù với tỉ lệ thấp và chủ yếu là một số trường hợp riêng lẻ :
(*) Nói thật “ngu” tiếng Anh quá nên phải “cóp” sang google dịch (!!!)
Như vậy bệnh nhân cũng có thể diễn biến phù mạch do tác dụng của nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) cụ thể là Losartan 50mg
Nếu quả thật bệnh nhân bị Phù Mạch do chính nhóm thuốc ức chế thụ thể angiotensin (ARB) thì quả thật đáng tiếc, vì giữa hai nhóm thuốc ức chế men chuyển angiotensin (ACEI) và ức chế thụ thể có sự tương tác ngược (với tỉ lệ nhỏ) khiến bệnh nhân không thể tiếp tục điều trị bằng 2 nhóm thuốc này nữa (…)
1 khả năng thứ 3 nữa có thể xảy ra đó là bệnh nhân phù mạch do tác động hiệp đồng của cả 2 nhóm thuốc
Dù sao dựa trên diễn biến lâm sàng cùng những thông tin mình khai thác được, cá nhân mình vẫn nghiêng về khả năng thứ 2 : Bệnh nhân phù mạch do Losartan nhiều hơn …
Sơ đồ biểu diễn sự khác biệt về hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và ức chế thụ thể theo liều. Sự ức chế angiotensin II nhanh chóng bão hòa ở liều thấp ở cả 2 thuốc, hạn chế tác động của cơ chế này. Ngoài ra, tăng liều thuốc ức chế ACE liều làm tăng bradykinin sinh học, cơ chế chính của việc giảm huyết áp và bảo vệ tim mạch của thuốc này ở liều lượng cao.
(*) Một số trường học phù mạch (phù quincke) do yếu tố di truyền (HAE) tạm thời mình không bàn tới trong khuôn khổ case lâm sàng – khai thác kỹ tiền sử người thân trong gia đình hoàn toàn không có yếu tố di truyền
—***—
Điều trị :
– Các thuốc ức chế miễn dịch : Solumedrol, Methyprednisolon … , Thuốc kháng Histamin H1, Adreanlin …vv Hoàn toàn không có tác dụng do bản chất của Phù Mạch do tích lũy Bradykinin gây tăng tính thấm thành mạch – không theo con đường Histamin
-Truyền huyết tương tươi đông lạnh : ít dùng, chỉ định khi tình trạng bệnh nhân diễn tiến nặng, không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác
– Các thuốc đối kháng Bradykinin : Không có sẵn / giá cao
Xử trí thực tế :
Trên nguyên tắc chung :
1.Đảm bảo đường thở cho bệnh nhân
2.Không lặp lại các loại thuốc xác định hoặc có nghi ngờ
3.Hạn chế đưa thêm dược chất không cần thiết
4.Adrenalin có thể dùng với liều thấp khi bệnh nhân có diễn biến nặng
5.Trong một số trường hợp các thuốc kháng Histamin H1 thế hệ mới vẫn có tác dụng (tuy nhiên không khuyến khích – cần cân nhắc trên từng bệnh nhân cụ thể)
6.Triệu chứng sẽ giảm dần 1 cách từ từ, nhiều trường hợp bệnh nhân tự hết triệu chứng mà không cần dùng các thuốc đặc hiệu, không cần quá lo lắng hay sử dụng thuốc “mạnh tay” hoặc không cần thiết – sẽ khiến tình trạng phù mạch nặng hơn hoặc làm nặng hơn các bệnh lý khác kèm theo (!!!)
—***—
Trên bệnh nhân này mình xử trí như sau :
-Transamin 250mg 2 ống tiêm tĩnh mạch (nếu không chống chỉ định – cần xét nghiệm đông cầm máu)
-Fexofenadine 60mg 02v uống
-Nếu bệnh nhân có cơn tăng huyết áp cấp cứu : Ưu tiên sử dụng Nicardipine
—***—
(*) Cơ chế tác dụng của Transamin gây giảm tính thấm thành mạch giúp nhanh chóng làm giảm các triệu chứng phù, đồng thời ức chếchuyển đổi plasminogen thành plasmin – một bước quan trọng trong quá trình kích hoạt kallikein hình thành lên bradykinin (Bradykinin là chất kinin đặc trưng) vì vậy Transamin vừa có tác dụng làm giảm triệu chứng lâm sàng, vừa có tác dụng ngăn chặn tái phát thông qua cơ chế ức chế tổng hợp bradykinin mới – nên ưu tiên sử dụng sớm trong các trường hợp phù mạch nặng có chèn ép đường thở nếu không có chống chỉ định
—***—
Kết quả :
-Bệnh nhân giảm dần triệu chứng sau 4-6 giờ :
Sau khi tình trạng bệnh nhân tạm ổn, bệnh nhân được chuyển khoa tim mạch theo dõi và điều trị tiếp :
Bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng sau 2 ngày điều trị
Xuất viện hoàn toàn khỏe mạnh sau 05 ngày nhập viện
—***—
Bệnh nhân được điều trị ổn định đến tháng 10.2020
Đơn duy trì cho bệnh nhân (lần 1)
—***—
(*) Lưu ý :
-Bài viết giới hạn ở 1 trường hợp lâm sàng cụ thể, trên 1 bệnh nhân cụ thể – nên chỉ có tính chất tham khảo
-Bài viết không kèm theo khuyến cáo hay đưa ra phương pháp điều trị cho tất cả bệnh nhân
-Dị ứng và các tác dụng không mong muốn của thuốc thường diễn biến phức tạp, khó lường : Các bác sĩ lâm sàng cần thận trọng và nên tham khảo ý kiến của chuyên gia
-Bài viết đã được sự đồng ý cung cấp thông tin của bản thân người bệnh nhân và gia đình (nói thật đây là bệnh nhân “quen” của mình !!!)
CẢM ƠN CÁC BẠN ĐÃ QUAN TÂM THEO DÕI !!!
(*) Ngày mai facebook sẽ ngưng hỗ trợ tính năng tạo “Ghi Chú” nên hôm nay mặc dù bận những vẫn “Cố đâm ăn xôi” đăng nốt (!!!)
Sài Gòn
Ngày 20.10.2020
6h sáng đang ngồi gõ note trước giờ giao ban …
——***——
Trước giờ em mới chỉ gặp bn phù chân do sử dụng amlodipin, chưa gặp ca nào như này. Đồng thời cũng biết thêm 1 ứng dụng của transamin. Cảm ơn anh về bài chia sẻ. Rất tuyệt cho một buổi sáng chủ nhật 😘
Nên lưu ý, vì cũng không gặp nhiều, điều quan trọng là phải hiểu đúng bản chất để tránh “hoảng” dùng thuốc đúng cho bệnh nhân, trong trường hợp này mà “táng” Adrenalin, Solumedrol …vv là không ăn thua, thậm chí còn khiến tình trạng nặng hơn
Transamin đáp ứng kém có thể cân nhắc truyền huyết tương tươi
🧡🧡