Cấp Cứu Một Trường Hợp Shock Phản Vệ (Phản Vệ Độ III) Sau Tiêm Vaccine Phòng Dại VERORAB – Phản Vệ Pha 2 Tái Diễn Nhiều Lần
Hôm nay mình sẽ chia sẻ quá trình cấp cứu một bệnh nhân nữ Shock Phản Vệ (Phản Vệ Độ III (*1) Ngoài diễn biến shock, tụt huyết áp, bệnh nhân còn liên tục shock pha 2 phải duy trì Adrenalin với liều lượng cao
Đây là một case lâm sàng nặng, diễn biến phức tạp, hi vọng những điều mình chia sẻ sẽ giúp ích được các đồng nghiệp trong quá trình cấp cứu và xử trí các trường hợp Phản Vệ “khó nhằn” khác
Rất mong được sự đóng góp, chia sẻ kiến thức cũng như kinh nghiệm của tất cả đồng nghiệp đang làm công tác khám chữa bệnh khắp mọi miền đất nước, những chia sẻ của các bạn dù là nhỏ nhất cũng sẽ đem lại giá trị quý giá trong công tác cấp cứu một trong những tình trạng nặng nề nhất trong “Những Tác Dụng Không Mong Muốn Của Thuốc”
Cảm ơn quý đồng nghiệp đã quan tâm & theo dõi (!!!)
—***—
(*1) Phân độ Phản Vệ theo thông tư 51 (51/2017/TT-BYT) Bộ Y TếHƯỚNG DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ – bệnh nhân vào shock tụt huyết áp – tương đương với độ III
—***—
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1959, thể trạng trung bình, cao 1m55 nặng 54kg (BMI 22,4)
Tiền Sử Bệnh Lý Nội Khoa :
-Tăng huyết áp đang điều trị ổn định bằng : Bisoprolol 2,5mg 1v uống (sáng)/ngày Huyết áp hàng ngày khi nghỉ ngơi của bệnh nhân 110/60 – 120/70mmHg, bệnh nhân tuân thủ điều trị khá tốt
-Bệnh tim thiếu máu cục bộ mạn, đang dùng ASPIRIN 81mg 1v uống/ngày, duy trì ổn định hơn 1 năm nay không có triệu chứng tim mạch trên lâm sàng cũng như trên điện tâm đồ
-Rối loạn Lipid máu đang điều trị Rosuvastatin 5mg 1v uống sau ăn chiều – bệnh nhân tuân thủ điều trị tốt
-Bệnh lý thần kinh ngoại biên do thiếu Vitamin B (ăn kiêng kéo dài trước đây) tê và giảm cảm giác đầu ngón tay ngón chân điều trị bằng vitamin nhóm B cải thiện tốt
Bệnh nhân tái khám và lấy thuốc hàng tháng theo tuyến bảo hiểm
Đơn thuốc gần nhất đang uống từ 28.7.2020 (Ảnh dưới)
Tiền Sử Dị Ứng
-Dị ứng Penicillin : Bệnh nhân nổi mề đay mẩn ngứa toàn thân khi dùng Penicillin tiêm bắp cách đây hơn 20 năm, ngứa ít và không cần xử trí gì thêm (bệnh nhân không nhớ chi tiết do thời gian đã lâu)
-Dị ứng Hải Sản : Nổi mẩn ngứa toàn thân khi ăn mực tươi
Phiếu khai thác tiền sử dị ứng đính kèm (Ảnh dưới)
Trong gia đình bệnh nhân có mẹ thân sinh và hai con gái cũng thường xuyên bị các tình trạng mẩn ngứa do nhiều tác nhân khác nhau (không rõ loại cụ thể)
—***—
Quá Trình Diễn Biến Bệnh Lý :
Khoảng 14h chiều ngày 1.8.2020 Bệnh nhân tắm cho Mèo nhà, mèo nhà thuộc giống mèo ta, giới tính đực, 2 màu lông (nhị thể) gia đình nuôi 2 năm nay, thể trạng to mập, cân nặng ~ 5kg, không tiêm phòng Dại hay các bệnh truyền nhiễm trước đây, mèo sinh hoạt ăn uống bình thường, không có biểu hiện chán ăn hay bỏ bữa, mèo nuôi xích dây tại nhà, không thả đi lang thang hay tiếp xúc với mèo khác
Trong quá trình tắm cho mèo bị tuột xích, mèo nhảy lên lưng và cắn vào vùng tai bên trái, cắn nhiều vết trên lưng bệnh nhân, vết thương sâu, chảy nhiều máu
Bệnh nhân “xử lý” mèo ngay sau đó (cách xử lý không rõ – khả năng đã làm thịt mèo ?!) mà không theo dõi tiếp
Sau đó bệnh nhân đến khám và tiêm phòng tại cơ sở y tế chuyên khoa truyền nhiễm vào lúc 16h55 ngày 1.8.2020
Tình trạng lúc nhập phòng khám truyền nhiễm : Mạch nhanh 130l/ph, Huyết áp cao : 160/90mmHg – Nghĩ tăng huyết áp sau khi “vật lộn” với Mèo/do đau nhức vùng vết cắn, sau xử trí giảm đau huyết áp tự hạ xuống mà không cần dùng thuốc hạ áp
Bệnh nhân được chẩn đoán : Vết thương độ 3 do mèo nhà cắn
Hình ảnh vết cắn vùng lưng bệnh nhân :
Bệnh Nhân Được Xử trí :
1 Mũi Huyết Thanh Chống Uốn Ván – VAT (Tiêm Bắp)
3 Mũi Huyết Thanh Chống Dại – VAR (Tiêm Bắp)
1 Mũi Vaccine Phòng Dại – VERORAB (Tiêm Bắp)
Sau tiêm bệnh nhân được giữ lại theo dõi 01h tại bệnh viện, không có dấu hiệu gì bất thường, cấp toa thuốc bao gồm kháng sinh, giảm đau, chống viêm giảm phù nề cho bệnh nhân về nhà (chi tiết ảnh dưới)
Như vậy bệnh nhân đã được xử trí tiêm Huyết Thanh và Vaccine theo đúng phác đồ, bệnh nhân hoàn toàn ổn định sau tiêm không ghi nhận phản ứng dị ứng hay tác dụng phụ bất thường nào khác
Bệnh nhân cần tiếp tục tiêm 05 mũi Vaccine Phòng Dại VERORAB theo lịch hẹn theo thứ tự sau 3-7-14-28 ngày và mũi cuối cùng nhắc lại sau 01 năm
Lịch Tiêm Chủng Của Bệnh Nhân (Ảnh)
Diễn Biến Ngày 4.8.2020 : 03 ngày sau bệnh nhân quay lại bệnh viện chuyên khoa truyền nhiễm tiêm nhắc lại mũi Vaccine thứ 2 theo lịch hẹn. Bệnh nhân vẫn tiếp tục uống thuốc kháng sinh theo đơn và không có bất cứ biểu hiện gì bất thường
Sau tiêm 01 mũi Vaccine Phòng Dại nhắc lại, bệnh nhân được theo dõi 45p không có vấn đề gì bất thường và cho về (Ảnh)
Diễn Biến Ngày 8.8.2020 :
-15h chiều ngày 8.8.2020 Bệnh nhân đến bệnh viện tiêm nhắc lại mũi vaccine thứ 03 theo hẹn
-Sau tiêm bệnh nhân được theo dõi 45p tại bệnh viện, không ghi nhận bất thường gì nên được về nhà vào lúc 15h50
(*) Lưu ý vào ngày 8.8.2020 (8 ngày sau bị cắn) bệnh nhân đã sử dụng hết thuốc kháng sinh và ngưng thuốc từ ngày hôm trước (ngày 7.8.2020)
Diễn biến bệnh nhân khi tiêm phòng mũi 3 (Ảnh)
-19h ngày 8.8.2020 (3 giờ sau tiêm) bệnh nhân bắt đầu có cảm giác ngứa và đỏ da toàn thân
-20h ngày 8.8.2020 (4 giờ sau tiêm) bệnh nhân ngứa da nhiều hơn xuất hiện nổi mề đay dạng mảng dày đặc vùng ngực, bụng, hai bên đùi, than mệt, chóng mặt ít, tuy nhiên bệnh nhân cảm thấy vẫn còn chịu đựng được nên không xử trí gì, cũng không có ý định đến bệnh viện
-23h ngày 8.8.2020 (7 giờ sau tiêm) bệnh nhân tiếp tục ngứa da tăng, mề đay mảng dày lan ra toàn thân, bệnh nhân kích thích, bứt rứt ngứa tăng lên, bệnh nhân than mệt và khó thở nhiều hơn, đột ngột ngất – ngã xuống nền nhà – người nhà đưa vào bệnh viện cấp cứu
Bệnh nhân nhập khoa cấp cứu 23h55 ngày 8.8.2020 (gần 8 giờ sau tiêm) trong tình trạng kích thích, vật vã, đỏ da toàn thân, mề đay nổi từng mảng lớn toàn thân, mạch nhanh, huyết áp tụt (80/40mgHg) bệnh nhân than khó thở, thở nhanh nông, nghe phổi thấy riếng rít thanh quản rõ, bệnh nhân sốt cao 38 độ C (Ảnh)
Khám kỹ bệnh nhân đã bắt đầu có phù kín đáo 2 chân
Bảng sinh hiệu lúc bệnh nhân nhập viện :
Như vậy nhận định bệnh nhân đã bắt đầu rơi vào Shock rất nặng : Bệnh nhân bắt đầu có phù nề thanh quản, chèn ép đường thở đang bắt đầu diến tiến, tụt huyết áp (do thoát dịch – bắt đầu phù kín đáo do thoát quản) cần được xử trí cấp cứu khẩn cấp (!!!)
Phân độ Phản Vệ Độ III (Theo thông tư 51/2017/TT-BYT)
Tiến hành xử trí Phản Vệ Theo Đúng Phác Đồ Của Bộ Y Tế (Thông Tư 51/2017/TT-BYT)
Trong trường hợp bệnh nhân cụ thể này, mình xử trí lần lượt như sau :
1.Xử trí tại chỗ cho bệnh nhân nằm đầu thấp, thở oxi gọng mũi 02L/ph (đảm bảo đường thở)
2.Báo động toàn bộ tua trực, huy động tối đa nhân viên y tế đang có mặt tại khoa cấp cứu vào thời điểm đó (00h đêm) tạm ngưng toàn bộ các hoạt động khác, tập trung cứu sống bệnh nhân
3.Ngay lập tức tiêm bắp 1/2 ống Adrenalin 01mg/1ml tiêm bắp đùi nhắc lại sau 03 phút
4.Trong “khoảng trống” 06 phút tiêm bắp Adrenalin một điều dưỡng khác thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi cho bệnh nhân, kèm theo 01 chai dung dịch NaCl 0.9% 500ml truyền nhanh (thận trọng) 20ml/kg/20 phút – sau đó không truyền thêm dịch tinh tể tránh quá tải dịch
5.Một điều dưỡng pha Adrenalin 01mg/1ml pha 5 ống trong 50ml dung dịch NaCl 0.9% bơm tiêm tự động, khởi đầu bằng 3ml/h (tương đương với liều khuyến cáo 0,1 ug/kg/ph) tăng dần liều bơm tiêm tự động theo đáp ứng lâm sàng
6.Kết nối Monitor theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, SpO2) liên tục
Tiêm bắp Adrenalin 1mg 1/2 ống TB x 2
1h00ph sáng ngày 9.8.2020 :
Sau truyền Adrenalin 30 phút thì bệnh nhân bắt đầu cải thiện dần triệu chứng rất nhanh và rõ rệt
-Bệnh nhân hết khó thở
-Giảm dần cảm giác ngứa – > hết ngứa
-Đỏ da giảm dần -> có màu sắc da trở lại
-Mề đay từng mảng co nhỏ lại -> lặn dần
-Huyết áp cải thiện dần : 90/60mmHg – > 100/60mmHg -> 110/70mmHg
-Giảm sốt 38 độ C -> 37,3 độ C -> 37 độ C mà không cần dùng thuốc hạ sốt
Liều Adrenalin duy trì lúc này tối đa là 5ml/h qua bơm tiêm tự động
Đã ngưng truyền dung dịch tinh thể NaCl 0.9%, chỉ còn để lại 1 chai 500ml (giữ ven) không chảy dịch
Tình trạng bệnh nhân cải thiện dần ngay sau khi xử trí bằng Adrenalin :
Sau khoảng 2h truyền Adrenalin với liều 3-4-5ml/h qua bơm tiêm tự động thì bệnh nhân gần như mất hoàn toàn triệu chứng => giảm dần liều Adrenalin bơm tiêm điện xuống liều tối thiểu, sau đó duy trì thêm 4h đến sáng
Sau khi bệnh nhân thoát shock : Dùng Solumedrol 40mg tiêm mạch và Diphenydramin 10mg 2 ống tiêm bắp nhằm dự phòng shock pha 2 (mục khoanh tròn trong lưu đồ)
6h sáng ngày 9/8/2020 – Sau 06h kể từ khi cấp cứu : Bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng, tự ngồi dậy ăn uống sinh hoạt tại giường, tất nhiên sinh hiệu bệnh nhân ổn định, bệnh nhân hoàn toàn bình thường không còn bất cứ dấu hiệu gì của phản vệ
Bệnh nhân thấy hết triệu chứng liền …đòi về (!!!)
Truy nhiên trong trường hợp này bệnh nhân có một tình trạng phản vệ sau tiêm cùng 1 loại Vaccine (VERORAB Phòng Dại) kéo dài tới 8 ngày mới xuất hiện những dấu hiệu đầu tiên, những trường hợp phản vệ tích lũy theo thời gian thường rất nặng, bệnh nhân hoàn toàn có thể rơi vào shock pha 2 nặng hơn do lượng kháng nguyên – vaccine – vẫn còn tồn tại rất lâu trong cơ thể
Vì lý do như vậy nên mình vẫn tiếp tục duy trì Adrenalin qua bơm tiêm điện cho bệnh nhân – với liều nhỏ nhất mà cơ thể có thể đáp ứng được – đó là lý do vì sao cần mắc monitor theo dõi mạch huyết áp liên tục cho bệnh nhân
Mục tiêu là duy trì Adrenalin bơm tiêm điện thấp nhất đủ 24h
Các xét nghiệm cận lâm sàng cho bệnh nhân đều không có gì đặc biệt – trong phản vệ cận lâm sàng không có nhiều ý nghĩa trong chẩn đoán. Liên hệ trung tâm Medic để gửi xét nghiệm tryptase (xét nghiệm có giá trị trong phản vệ) nhưng đáng tiếc hiện tại Medic không còn nhận làm xét nghiệm này nữa (…)
Bệnh nhân tiếp tục được duy trì tình trạng ổn định trong 06h đồng hồ tiếp theo tại khoa cấp cứu
—***—
18h.00 Ngày 9.8.2020 : Bệnh nhân đột ngột thấy ngứa trở lại, ngứa tăng nhanh, các vết mề đay toàn thân bắt đầu nổi lên rất nhanh, bệnh nhân gãi liên tục trong trạng thái kích thích, bứt rứt, khó thở, mạnh nhanh và huyết áp khó đo (!!!)
Đúng như lo ngại ban đầu : Bệnh nhân đã Shock Thì 2 (Mặc dù vẫn được duy trì Adrenalin liên tục – với liều thấp – qua bơm tiêm tự động)
Trong ảnh có thể thấy bệnh nhân ngứa gãi khắp người ngứa cả kẽ ngon tay ngón chân
Mề đay bắt đầu nổi rải rác vùng bụng, lan xuống hai đùi
Trên monitor mạch bắt đầu tăng nhanh và huyết áp máy báo không đo được
Bắt đầu xử trí Adrenalin theo đúng phác đồ :
Shock pha 2 thường nặng nề hơn pha 1, đã có lúc phải duy trì liều Adrenalin rất cao qua bơm tiêm tự động :
Liều tối đa Adrenalin ở bệnh nhân là 15ml/h
Xử trí Adrenalin theo lưu đồ :
Một case “Phản Vệ Pha 2” như Sách (!!!)
Sau khoảng gần 01h cấp cứu và điều chỉnh dịch truyền + Adrenalin liên tục bệnh nhân giảm dần triệu chứng, giảm dần ngứa, mề đay lặn, huyết áp đo được, và ngồi dậy sinh hoạt bình thường (!!!)
Monitor lúc 18h55 (thời điểm vẫn đang duy trì Adrenalin liều cao)
Tiếp tục duy trì Adrenalin liều thấp nhất (theo đáp ứng mạch, huyết áp của bệnh nhân).
Trong 24h tiếp theo bệnh nhân tiếp tục vào Phản vệ Pha 2 tái diễn nhiều lần liên tục với các dấu hiệu, triệu chứng và tình trạng tương tự => tiếp tục xử trí Adrenalin theo phác đồ bệnh nhân thoát cơn và ổn định lại rất nhanh
Bước sang ngày điều trị thứ 3 : Các pha 2 bắt đầu có dấu hiệu giảm dần về tính chất và phân độ cũng như mức độ, thời gian shock ngắn hơn và số lượng Adrenalin sử dụng cũng ít hơn
Bệnh nhân được ngưng Adrenalin sau 72h kể từ khi nhập viện, tiếp tục sử dụng các thuốc tim mạch bệnh nhân đang điều trị, trong những ngày tiếp theo bệnh nhân còn ngứa ít và chỉ dùng thuốc kháng histamin H1 viên uống nhằm làm giảm triệu chứng
Bệnh nhân được xuất viện sau 01 tuần điều trị với tất cả các kết quả xét nghiệm đều bình thường, bệnh nhân không có bất kỳ di chứng gì
Tổng số lượng Adrenalin đã dùng là hơn 30 ống
Liều Adrenalin duy trì thấp nhất mà bệnh nhân đáp ứng tốt là 0,5ml/h
Bệnh nhân sau khi xuất viện sẽ được bác sĩ chuyên khoa truyền nhiễm tư vấn kỹ lưỡng về quá trình tiêm chủng vaccine phòng Dại, bệnh nhân có thể đổi qua tiêm loại vaccine phòng dại khác (ít nguy cơ hơn) hoặc ngưng tiêm làm định lượng kháng thể định kỳ đối với virus dại …vv
—-***—-
VIDEO CLIP CHI TIẾT HƠN : Trường Hợp Phản Vệ Độ 3 Sau Tiêm Vaccine Phòng Dại VERORAB 8 Ngày – Shock Pha 2 Tái Diễn Nhiều Lần
—-***—-
Tóm Lại :
-Các “Tác Dụng Không Mong Muốn Của Thuốc” hay Dị Nguyên nói chung ngày càng đa dạng và phức tạp – mà Phản Vệ chỉ là một phần nổi hết sức nhỏ bé của tảng băng chìm
-Phản vệ luôn rất nhanh, nhanh không kịp trở tay, có thể diễn biến ngay sau khi tiếp xúc với dị nguyên – nhưng cũng có thể “tích lũy” một thời gian dài sau khi tiếp xúc dị nguyên (phản vệ tích lũy)
-Thời gian càng lâu, nguy cơ diễn biến nặng càng cao và điều trị càng có khăn
-Adrenalin luôn là “vũ khí” đầu tay, đòi hỏi phải được dùng sớm, nhanh, và có phần “mạnh tay”, cấp cứu ban đầu có vai trò quyết định cứu sống bệnh nhân
-Nên cố gắng duy trì Adrenalin liều thấp nhất có thể đủ 24h với những trường hợp chưa loại bỏ được dị nguyên ra khỏi cơ thể
-Phản vệ chỉ được chẩn đoán bởi Lâm Sàng : Không có bất cứ bằng chứng hay xét nghiệm gì có tác dụng thay thế trong chẩn đoán, Tryptase chỉ có giá trị trong bằng chứng kiện tụng về sau – chỉ làm khi thật sự có nguy cơ
-Các dị nguyên có tác dụng kéo dài (vaccine tiêm bắp) điều trị thường khó khăn vì khó lấy được dị nguyên ra khỏi cơ thể
-Bệnh nhân có tình trạng Phản vệ cần lưu lại bệnh viện hay các cơ sở y tế ít nhất là 24h hoặc lâu hơn (48-72h)
-Cần thận trọng ở những bệnh nhân có tiền sử dị ứng
—-***—-
Kết Thúc Case Lâm Sàng
Xin Chân Thành Cảm Ơn Các Bạn Đã Quan Tâm Theo Dõi
—-***—-
(*) Case lâm sàng đã được sự đồng ý chia sẻ thông tin của bệnh nhân
Cám ơn chia sẻ của anh