Một Trường Hợp Dị Ứng Chậm Sau Uống Kim Tiền Thảo – Shock Phản Vệ Do Tích Lũy Dược Chất
Lời Nói Đầu :
[Y Học Hiện Đại] ngày càng phát triển, cộng thêm sự bùng nổ của công nghệ thông tin, internet trở lên phổ biến, mọi thông tin đều có thể dễ dàng truy cập và chia sẻ một cách dễ dàng, bất cứ bác sĩ nào cũng có thể dễ dàng truy cập vào những [Cập Nhật] [Phác Đồ][Khuyến Cáo] [Đồng Thuận] về hầu hết các mặt bệnh thường gặp, từ đó giúp cho việc điều trị bệnh nhân được [Thống Nhất], [Cập Nhật Liên Tục] và quan trọng nhất chính là [Có Cơ Sở Khoa Học]
Tuy nhiên thực tế lâm sàng vẫn tồn tại những trường hợp bệnh phức tạp, biểu hiện đa dạng, diễn biến khó lường, các cập nhật hay thông tư hướng dẫn thường chỉ giúp ích về mặt pháp lý (*) Trong trường hợp này vai trò của bác sĩ điều trị mới là yếu tố quan trọng nhất quyết định hiệu quả điều trị : Một trong những mặt bệnh diễn biến nhanh, phức tạp nhất chính là [Tác dụng không mong muốn của Thuốc] và Phản Vệ với các loại thuốc hay dị nguyên nói chung là một ví dụ điển hình, nếu không có thái độ xử trí đúng đắn có thể nhanh chóng dẫn đến hậu quả xấu cho bệnh nhân.
Thông tư 51 (51/2017/TT-BYT) Bộ Y Tế: HƯỚNG DẪN PHÒNG, CHẨN ĐOÁN VÀ XỬ TRÍ PHẢN VỆ được ban hành đã là một hướng dẫn chi tiết và là “cứu cánh” quan trọng giúp các bác sĩ lâm sàng có đủ cơ sở pháp lý trong quá trình cấp cứu bệnh nhân gặp phải các tác dụng không mong muốn của thuốc (!!!) Tuy nhiên thực tế lâm sàng các tác dụng không mong muốn của thuốc diễn biến vô cùng phức tạp và đa dạng, không phải bất cứ ai cũng có đủ kinh nghiệm để xử trí một cách tốt nhất cho bệnh nhân – cho dù nắm vững phác đồ trong tay (!!!)
Mình xin được chia sẻ với quý đồng nghiệp Một Trường Hợp Dị Ứng Chậm Sau Uống Kim Tiền Thảo – Diễn Biến Shock Phản Vệ Do Tích Lũy Dược Chất
Bệnh nhân diễn biến Phản Vệ Dai Dẳng, Tái Shock nhiều lần, đòi hỏi đội ngũ nhân viên y tế phải liên tục theo dõi sát và xử trí tích cực qua nhiều ngày – mới có thể đem lại hiệu quả tốt cho bệnh nhân
—***—
Diễn Biến Case Lâm Sàng
Bệnh nhân nữ, sinh năm 1990 (30 tuổi) thể trạng nhỏ, cao 1m55 cân nặng 42kg, nghề nghiệp : nhân viên chứng khoán, lối sống hiền lành, giản dị, sống cùng ba mẹ (không phải dân chơi)
Tiền Sử Bệnh Lý : Chưa ghi nhận bệnh lý nội ngoại khoa nào trước đây
Tiền Sử Dị Ứng : Bệnh nhân có tiền sử dị ứng tương đối phức tạp, cụ thể như sau
-Chàm da cơ địa, khởi phát năm 5 tuổi, điều trị tại bệnh viện da liễu, nhiều năm không tái phát, còn tổn thương da sừng hóa nứt da ít mu bàn chân
-Dị ứng với kháng sinh uống/bôi có gốc Sulfat (không rõ loại) (*) khả năng là các loại kháng sinh uống/bôi dưới dạng sulfat hóa (dùng trong chuyên khoa da liễu) triệu chứng khi dùng mề đay tay chân, hoặc tại vị trí bôi, tự hết hoặc không còn ngứa khi dùng thuốc chống dị ứng – chưa lần nào diễn biến toàn thân hay tăng nặng
-Viêm mũi dị ứng mãn tính, tái phát nhiều đợt do thay đổi thời tiết / cúm
-Dị ứng một số loại hải sản (tôm, cua, mực) tuy nhiên là cảm giác ngứa da chủ yếu mu bàn tay bàn chân thoáng qua không rõ ràng, bệnh nhân thường ăn ở nhà với ba mẹ, ít ăn hàng quán, chế độ ăn kiêng tinh bột (khá nghèo nàn) nên không rõ về vấn đề dị ứng thức ăn (?)
Tờ Khai Dị Ứng (Có chữ ký xác nhận của bệnh nhân)
Đơn thuốc viêm mũi dị ứng mạn tính tại phòng khám Tai-Mũi-Họng Bệnh nhân đi khám từ tháng 10.2019 (cách đây 1 năm)
Ngoài ra sổ khám bệnh của bệnh nhân không còn bất cứ đơn thuốc hay thông tin gì khác
—***—
Quá Trình Diễn Biến Bệnh Lý Như Sau :
Ngày 4.8.2020 (gần 3 tuần trước nhập viện) bệnh nhân đau bụng vùng hông lưng bên trái, đau tăng khi đi tiểu, nên đi khám tại phòng khám ngoại được chẩn đoán : Sỏi niệu quản bên trái, sỏi kẹt thành bàng quang, thận trái ứ nước độ 1, nhiễm trùng tiểu
Kết quả siêu âm ổ bụng ngày 4.8.2020
Bệnh nhân được cấp toa thuốc gồm 6 loại thuốc theo thứ tự như sau :
1.Kháng sinh : Ciprofloxacin 500mg 01 viên uống x 2
2.Giãn cơ trơn (giãn niệu quản) : No-panes (Drotaverin) 2 viên uống x 2
3.Giảm đau : Paracetamol 500mg 2 viên uống x 2
4.Lợi tiểu kết hợp : Furosemide_Spironolacton 1 viên uống x 2
5.Vitamin A 5000iu 1 viên uống x 2
(*) sử dụng vitamin trong điều trị sỏi vẫn được nhiều bác sĩ tiết tiệu sử dụng nhất là vitamin A và vitamin B6 do Vitamin B6 làm giảm khả năng kết tủa sỏi oxalat, còn vitamin A giúp điều hòa hệ thống bài tiết nước tiểu, chống lại sự hình thành sỏi thận
6.Kim Tiền Thảo 2 viên uống x 3 lần /ngày
(*) Đơn thuốc kê 07 ngày, riêng Kim Tiền Thảo là thuốc uống lâu dài nên được kê đơn 60 viên uống trong 10 ngày
Hình Ảnh Toa Thuốc Của Bệnh Nhân :
Trưa ngày 4.8.2020 sau khi bệnh nhân đi khám và lấy thuốc về nhà, bệnh nhân uống lần đầu 05 loại thuốc vào 14h chiều cùng ngày bao gồm :
-Kháng sinh Ciprofloxacin 500mg uống 01 viên
-Giãn niệu quản No-panes (Drotaverin) uống 02 viên
-Giảm đau Paracetamol 500mg uống 01 viên
-Lợi tiểu Furosemide_Spironolacton uống 01 viên
-Kim Tiền Thảo uống 02 viên
(*) Riêng Vitamin A 5000iu bệnh nhân đọc đơn thuốc cho rằng Vitamin là không cần thiết nên tự bỏ qua loại thuốc này không uống (!!!)
Sau khi uống 5 loại thuốc trên (trong cùng một lần uống) khoảng 15 phút sau bệnh nhân xuất hiện cảm giác ngứa da bắt đầu từ cổ tay hai bên, sau đó lan lên cánh tay, bắt đầu nổi các nốt đỏ trên da vùng ngực bụng, bệnh nhân thường hay bị dị ứng bởi nhiều tác nhân khác nhau trước đây nên trong nhà luôn có sẵn thuốc chống dị ứng – bệnh nhân đã sử dụng Loratadin 10mg 01v uống, sau uống 01 viên Loratadin 10mg khoảng 15 phút bệnh nhân hết hoàn toàn các dấu hiệu dị ứng
Ảnh : Vỉ Loratadin 10mg bệnh nhân uống
Sau khi hết dị ứng, bố bệnh nhân tiến hành “phân tích lại” đơn thuốc cùng các loại thuốc đang uống, bố bệnh nhân cho rằng khả năng cao là do bệnh nhân dị ứng thuốc giảm đau Paracetamol 500mg – nên đã bỏ loại thuốc này ra khỏi đơn thuốc
Từ ngày 5.8.2020 bệnh nhân sử dụng 4 loại thuốc bao gồm :
1.Kháng sinh : Ciprofloxacin 500mg 01 viên uống x 2 lần/ngày
2.Giãn niệu quản : No-panes (Drotaverin) 2 viên uống x 2 lần/ngày
3.Lợi tiểu : Furosemide_Spironolacton 1 viên uống x 2 lần/ngày
4.Kim Tiền Thảo 2 viên uống x 2 lần /ngày
(*) Kim Tiền Thảo bệnh nhân cho rằng uống 02 viên x 3 lần mỗi ngày là quá nhiều, nên tự điều chỉnh liều thuốc xuống còn 2v x 2 (tổng 4 viên/ngày)
Kèm theo thuốc chống dị ứng Loratadin 10mg 01v uống mỗi ngày
Bệnh nhân uống thuốc đều đặn đủ 7 ngày thuốc không ghi nhận bất thường, đến sáng ngày 11.8.2020 bệnh nhân uống cữ thuốc cuối cùng buổi sáng sau đó ngưng toàn bộ các thuốc
Lúc này bệnh nhân chỉ còn duy nhất Kim Tiền Thảo trong đơn thuốc là còn dư (đã uống 28 viên) do bệnh nhân lĩnh ban đầu 60 viên nên còn dư 32 viên
Từ ngày 11.8.2020 đến ngày 18.8.2020 bệnh nhân sử dụng Kim Tiền Thảo không đều (có ngày uống đủ 04 viên, có ngày uống 1 cữ duy nhất 02 viên, có ngày uống nhiều hơn )
Cộng thêm 07 ngày sử dụng thuốc theo đơn ban đầu => Tổng số ngày sử dụng Kim Tiền Thảo liên tục là 14ngày
Bệnh nhân hoàn toàn bình thường, không có dấu hiệu dị ứng hay biểu hiện gì bất thường
Do công việc bận rộn bệnh nhân tự ý ngưng thuốc Kim Tiền Thảo 3 ngày 18/8 19/8 và 20/8
Bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, không có bất thường gì trong những ngày này
Tối thứ 6 ngày 21/8/2020 bệnh nhân dọn phòng thấy hộp Kim Tiền Thảo còn sót lại 02 viên, bệnh nhân thấy tiếc bèn uống nốt 02 viên thuốc này vào lúc 19h cùng ngày, ngay sau uống bệnh nhân xuất hiện cảm giác ngứa da bắt đầu vùng bàn tay và cổ tay 2 bên, sau đó lan lên cẳng tay, cánh tay, sau đó nhanh chóng xuất hiện ban đỏ vùng ngực bụng, lan xuống hai bên đùi. Bệnh nhân uống 01 viên Loratadin 10mg giống như ngày 4.8.2020 trước đây, thấy không cải thiện
Tình trạng ngứa da và ban đỏ ngày càng tăng nhanh, lan dần lên cổ, lưng và hai bàn chân, bệnh nhân tiếp tục uống 01 viên Loratadin 10mg lần thứ 2 cũng không thấy cải thiện
Bố bệnh nhân ra hiệu thuốc mô tả triệu chứng và được dược sĩ bán cho 01 vỉ thuốc CETIRIZIN 10mg, bệnh nhân được uống 01 viên CETIRIZIN 10mg vào 21h cùng ngày nhưng không đỡ
7h sáng ngày hôm sau : Thứ 7 ngày 22/8/2020 bệnh nhân ngủ dậy xuất hiện ban đỏ toàn thân, lan lên toàn bộ mặt, bệnh nhân cảm thấy phù nề nhiều mặt và nặng 2 mi mắt, phù 2 chân, ngứa toàn thân, tăng dữ dội, bệnh nhân xuất hiện choáng, ngất, ngã xuống nền nhà, tay chân lạnh nên được gia đình đưa đến bệnh viện cấp cứu
—***—
Diễn biến bệnh nhân tại khoa cấp cứu :
Bệnh nhân nhập viện lúc 9h30 ngày 22.8.2020 : Nhập viện bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, hồng ban toàn thân, hồng ban toàn bộ vùng mặt, cổ, ngực, bụng, nhiều nốt hồng ban tập trung bàn tay, ngón tay 2 bên và 2 mu chân, rải rác vùng đùi, phù hai mi mắt, phù 2 chân
Mạch nhanh : 145 lần / phút
Huyết áp tăng : 150/90mmHg
Nhịp thở nhanh : 25 lần /phút
SpO2 : 98%
Sốt 38,1 độ C
Hình Ảnh : Tình trạng bệnh nhân lúc nhập viện
Phân Tích & Nhận Định :
Qua khai thác bệnh sử của bệnh nhân có thể thấy đây là một trường hợp gặp phải [Tác Dụng Không Mong Muốn Của Thuốc] khá phức tạp, bệnh nhân có tiền sử dị ứng với nhiều dược phẩm chưa xác định cũng như thức ăn không rõ loại, cơ địa chàm và dị ứng da tái phát nhiều lần. Bệnh nhân có một tiền sử dùng thuốc uống phức tạp với nhiều loại thuốc khác nhau kéo dài dẫn đến nguyên nhân phản vệ do tích lũy dược chất theo thời gian là rất cao – nên nhớ các trường hợp phản vệ do tích lũy đều rất nặng và khó điều trị do dược chất được tích lũy trong mô trong thời gian kéo dài khiến việc loại bỏ dược chất ra khỏi cơ thể là một điều vô cùng khó khăn (!!!)
Chính vì việc sử dụng nhiều loại thuốc trong thời gian kéo dài tới gần 3 tuần lễ của bệnh nhân (bao gồm cả thuốc kê đơn và thuốc tự mua tại quầy thuốc) khiến việc xác định căn nguyên tuy quan trọng nhưng đành phải tạm gác lại
Việc cần làm ngay lập tức là nhận định các dấu hiệu có khả năng diễn biến nặng của bệnh nhân :
Ở đây bệnh nhân có những dấu hiệu cảnh báo một tình trạng phản vệ nặng và có nguy cơ diễn biến phức tap như sau :
1.Mạch nhanh và huyết áp tăng cao – mặc dù trước đây bệnh nhân không hề có tiền sử tăng huyết áp
2.Bệnh nhân sốt 38,1 độ C mà không rõ ổ nhiễm khuẩn
3.Bệnh nhân phù mi mắt rõ : mắt phải bệnh nhân không còn thấy rõ mí mắt, có thể hỏi bệnh nhân vốn có bao nhiêu mí mắt để nhận định rõ hơn tính chất tăng nặng của phù
4.Các dấu hiệu hồng ban có tính chất toàn thân, dấu hiệu 5 ngón tay in trên vùng bụng bệnh nhân rõ ràng hơn bao giờ hết
5.Chân bệnh nhân phù, và có dấu hiệu phù diễn tiến, các vết sẩn da cũ (tổn thương dạng lichen hóa) bị nứt da, rướm máu do phù tăng (khiến da bị căng)
Hình Ảnh : Bệnh nhân phù mặt, phù mi mắt rõ, ấn da trên nền xương cứng lõm hình ngón tay
Dấu hiệu 5 ngón tay in rõ trên bụng bệnh nhân khi bác sĩ làm nghiệm pháp ấn bàn tay lên bề mặt da cảnh báo tình trạng bệnh đang diễn biến toàn thân (vùng da lành nhìn bằng mắt thường nhưng thực tế đang diễn biến)
Chân bệnh nhân phù tăng, phù căng mu bàn chân
Tổn thương da dạng lichen hóa (do chàm cũ) căng nứt, rướm máu
Dựa trên khám lâm sàng có thể dễ dàng xác định bệnh nhân đang diễn biến phản vệ độ 2 do dược phẩm không rõ loại , đồng thời cảnh báo nguy cơ diễn biến nặng có thể tăng độ bất cứ khi nào :
Bệnh nhân được xử trí nhanh chóng bằng Adrenalin 01mg/01ml 1/2 ống tiêm bắp đùi theo đúng phác đồ :
Hình Ảnh : Bệnh nhân được xử trí ngay bằng Adrenalin 1mg 1/2 ống tiêm bắp đùi
(*) Chú ý màu sắc và tính chất lan tỏa của hồng ban phần cổ tay và lòng bàn tay của bệnh nhân tại thời điểm này.
Ảnh phóng lớn phần cổ tay và lòng bàn tay bệnh nhân
Tại mũi tiêm Adrenalin đầu tiên vì là xử trí cấp cứu nên điều dưỡng sử dụng ống tiêm 5ml có sẵn trên xe tiêm
Từ mũi thứ 2 trở đi mình sử dụng ống tiêm loại đúng 1ml – thường dùng để tiêm insulin, ống tiêm này sẽ giúp tính liều Adrenalin chính xác hơn, đầy 1 ống là vừa khít 1ml, rút thuốc đến vạch 50 là vừa đủ 1/2 ống Adrenalin
Tất nhiên đi kèm với tiêm bắp Adrenalin bệnh nhân cần được tiến hành song song lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đảm bảo đường thở, mắc monitor theo dõi, lấy máu xét nghiệm …vv ê kíp cấp cứu được triệu tập tập trung xử trí bệnh nhân
Chỉ sau 2 lần tiêm bắp Adrenalin – tức là khoảng chưa đến 10 phut sau lần tiêm bắp đầu tiên – bệnh nhân đã cải thiện rõ rệt :
Cụ thể :
-Bệnh nhân bớt phù mặt, mí mắt đã hiện rõ
-Các nốt hồng ban vùng cổ và vùng mặt co nhỏ rồi dần lặn mất
-Dấu hiệu 5 ngón tay mờ nhạt dần
-Hết phù chân
Mạch bệnh nhân có xu hướng giảm dần từ 145 lúc ban đầu -> 120 làn/phút -> 117 lần/phút (hiển thị trên monito) sau đó cũng nhanh chóng trở về bình thường
Huyết áp bệnh nhân trở về bình thường : 130/80mmHg
Bệnh nhân cũng bắt đầu giảm dần sốt – mặc dù không cần dùng đến bất cứ loại thuốc hạ sốt nào
Có thể nói : Tại thời điểm này bệnh nhân đã thoát shock, tình trạng tạm thời ổn định (!!!)
Bệnh nhân tiếp tục được sử dụng Solumedrol và Dimedrol (nhằm phòng ngừa shock pha 2) theo đúng phác đồ :
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn qua Monitor theo dõi, cũng như tình trạng da niêm mạc ngay tại khoa cấp cứu ít nhất trong 24h tiếp theo (!!!)
—***—
Quay trở lại câu chuyện đi tìm tác nhân gây phản vệ : Với bệnh sử và quá trình sử dụng thuốc phức tạp nhiều loại thuốc (đều có nguy cơ ) cộng thêm việc sử dụng thuốc chống dị ứng (kháng Histamin H1) khiến việc xác định loại thuốc nào có vai trò dị nguyên không hề dễ dàng
Dưa trên thời gian sử dụng dược phẩm (dùng nhiều nhất) cùng với thời gian khởi phát (khởi phát lần 2 nặng nhất) ngay sau vài phút khi tiếp xúc dược phẩm thì Kim Tiền Thảo là tác nhân nghi ngờ
Nhưng Kim Tiền Thảo là thuốc vốn có nguồn gốc thực vật, gần như chưa bao giờ ghi nhận trường hợp phản vệ với Kim Tiền Thảo, nếu có chỉ có khả năng phản vệ với Tá Dược (là các thành phần phụ gia giúp định hình, bảo quản viên thuốc …vv”
Tra cứu kỹ hơn về thành phần tá dược loại thuốc bệnh nhân sử dụng :
Các thành phần tá dược dựa trên đăng ký thuốc của nhà sản xuất :
Với rất nhiều loại tá dược có trong thành phần thuốc thì mối nghi ngờ có vẻ là do magnesium stearate : Mặc dù vẫn được coi là tá dược trơ n (thành phần không có tác dụng dược lý) khả năng gây dị ứng cũng như phản vệ là rất thấp (!!!) tuy nhiên là chất được tổng hợp từ phản ứng ester của Magnesium (Magie) và acid stearic : Acid stearic là một acid béo no được tổng hợp nhiều từ mỡ động hơn hơn là dầu thực vật (tổng hợp từ dầu thực vật đòi hỏi chi phí cao hơn), một số bệnh nhân có cơ địa dị ứng hoặc bệnh chuyển hóa đã ghi nhận có phản ứng phản vệ với thành phần có chứa acid béo này
Phản vệ với tá dược có vẻ như là một chẩn đoán hợp lý vì tính chất diễn biến từ từ (do tá dược nồng độ thấp)
(*) XIn nhắc lại mọi dữ kiện về thuốc ở trên hiện tại mới là suy luận của cá nhân mình thông qua quá trình khai thác tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân, không có giá trị khẳng định chắc chắn 100%
—***—
Mặc dù phản vệ với dược chất hay thành phần nào, nhưng trên bệnh nhân hiện tại lại tiềm ẩn nhiều nguy cơ do thành phần gây phản vệ có thể tích lũy trong mô khiến việc lấy dị nguyên ra khỏi cơ thể là không thể
Các kết quả xét nghiệm cận lâm sàng : Các chỉ số xét nghiệm có biến đổi nhẹ – không có nhiều giá trị chẩn đoán
(*) Cận lâm sàng chưa bao giờ có giá trị trong chẩn đoán phản vệ – tuy nhiên vẫn cần phải làm đầy đủ ngay từ đầu, vì phản vệ luôn luôn có thể diễn biến nặng hơn, các xét nghiệm cận lâm sàng giúp hồ sơ bệnh án đầy đủ, có thể đối chiếu so sánh về sau
Bệnh nhân tiếp tục được theo dõi ổn định trong 10 giờ tiếp theo, không ghi nhận bất thường gì
—***—
19h ngày 22.8.2020 : Sau 10 tiếng kể từ khi bệnh nhân nhập viện ( bệnh nhân vẫn tiếp tục theo dõi liên tục qua monitor ) bệnh nhân than với mình là “bác sĩ ơi không hiểu sao thấy “ngộp ngộp” ở cổ khó thở lắm !!!”
Mình chạy ra ngó monitor thì thấy SpO2 còn có 88% và đang tiếp tục giảm xuống (bệnh nhân đang thở oxi 02 L/phút qua gọng mũi) khám bệnh nhân thấy hồng ban toàn thân trở lại, phù lại mặt chân tay tăng nhanh, mạch bắt đầu tăng dân 90 lần/phút -> 110 lần/phút -> 120 lần/phút, huyết áp đang ổn định ở 120/70 (mới đo lúc 18h) thì giờ đo còn có 90/60mmHg, bệnh nhân sốt cao trở lại, nhiệt độ nhiệt kế báo là 38 độ C, bệnh nhân than cảm giác ngộp thở tăng, nghe phổi thấy có tiếng rít thanh quản
=> Như vậy bệnh nhân đã vào Shock Pha 2, có kèm theo các biểu hiện nặng như chèn ép đường thở, giảm thông khí và tụt huyết áp
Ảnh Monitor lúc 19h21 tại khoa cấp cứu, mạch 90 lần/phút, SpO2 88% ( lúc này ngoài ô cửa kính trời đã tối)
Bệnh nhân đã vào phản vệ pha 2, đối chiếu với phác đồ là độ 3, tiên lượng nặng : Ngay lúc này báo động tua trực một lần nữa tập trung xử trí bệnh nhân
Bệnh nhân ngay lập tức được thở oxi nâng lên 04L/phút
Dịch truyền NaCl 0.9% chai 500ml truyền nhanh tốc độ 20,l/kg/20 phút đầu tiên
Adreanlin 01mg 1/2 ống tiêm bắp mỗi 03 phút – trong 03 phút này là “Khoảng thời gian tranh thủ” để điều dưỡng bắt đầu pha Adrenalin bơm tiêm điện chuẩn bị truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân
Bệnh nhân vào Shock Pha 2 thường nặng hơn rất nhiều, nên đa số trường hợp đều tăng độ phản vệ ( độ 2->3) Adrenalin tiêm bắp thường đáp ứng kém, thường phải truyền tĩnh mạch Adrenalin
Hình Ảnh : Điều dưỡng đang Pha Adrenalin 01mg số lượng 05 ống pha đủ 50ml dung dịch NaCl 0.9%
Bắt đầu truyền Adrenalin qua bơm tiêm điện : Mình khởi đầu với 2ml/h
Đối chiếu với lưu đồ :
Chỉ sau 20 phút cấp cứu tích cực bằng Adrenalin truyền tĩnh mạch, bệnh nhân đáp ứng rất tốt, các chỉ số dấu hiệu sinh tồn dần trở về bình thường, mạch giảm dần, huyết áp trở về bình thường 110/70mmHg, bắt đầu hạ sốt và SpO2 cải thiện rõ rệt, không còn nghe tiếng rít thanh quản, bệnh nhân cũng không còn cảm giác ngộp khó thở nữa
Hình Ảnh Monitor lúc 20h : Mạch trên monitor lúc 20h – 30p sau xử trí cấp cứu – lúc này vẫn đang duy trì Adrenalin truyền tĩnh mạch 02ml/h qua bơm tiêm điện
Các nốt hồng ban trên vùng mặt và cổ bệnh nhân từ lan tỏa bắt đầu thu gọn lại thành các chấm nốt ngay sau khi truyền Adrenalin, sau đó hoàn toàn biến mất
Sau khi thoát shock pha 2, các dấu hiệu về mạch, huyết áp, da, niêm mạc, đường thở …vv của bệnh nhân đều trở về bình thường
Tuy nhiên có 1 dấu hiệu bất thường duy nhất còn tồn tại : Đó là nhiệt độ của bệnh nhân, bệnh nhân tuy không còn sốt cao (khi vào Shock) mà chỉ sốt nhẹ dai dẳng ở 37,5 độ C, mình cảm thấy tình trạng Phản Vệ của bệnh nhân vẫn chưa thực sự được kiểm soát, nên một mặt tiếp tục tổ chức ê kíp trực theo dõi sát, một mặt quyết định duy trì Adrenalin truyền tĩnh mạch liên tục với liều thấp nhất mà bệnh nhân có thể đáp ứng (mà không gây tác dụng phụ như mạch nhanh, trống ngực, tăng huyết áp …vv)
Mình quyết định duy trì Adrenalin truyền tĩnh mạch qua bơm tiêm điện với liều 0,25ml/h trong 12 giờ tiếp theo thì bệnh nhân không ghi nhận shock hay tình trạng đỏ da tái diễn nữa
Solumedrol và Dimedrol tiếp tục được sử dụng lặp lại – dự phòng shock pha 2 tái diễn (theo đúng phác đồ)
Bệnh nhân hoàn toàn bình thường, ngủ ngon từ 21h tối tới 7h sáng hôm sau
—***—
Sáng Ngày 23.8.2020 Ngày Chủ Nhật
Bước Sang Ngày Điều Trị Thứ 2
7h sáng mình tranh thủ khám và đánh giá lại bệnh nhân một lượt còn tranh thù vì 7h30 phải giao ban cho tua trực mới
Bệnh nhân hoàn toàn bình thường, có thể tự ngồi ăn uống sinh hoạt tại giường, các chỉ số sinh tồn mạch, huyết áp, nhịp thở đều bình thường, tuy nhiên điểm làm mình băn khoăn bệnh nhân vẫn sốt “nhè nhẹ” 37,5 độ C
Như vậy là bệnh nhân đã sốt dai dẳng 24h, cộng thêm các dấu hiệu về da niêm mạc mặc dù đã không còn rầm rộ, các nốt hồng ban chỉ còn rải rác không đáng kể ở cổ và một ít vùng mặt, nhưng khám dấu hiệu 5 ngón tay vẫn còn nên mình quyết định tiếp tục duy trì Adrenalin liều thấp cho bệnh nhân (mục tiêu duy trì đủ 24h) bàn giao cho bác sĩ trực theo dõi tiếp và làm các marker tầm soát nhiễm trùng cho bệnh nhân
Xong đâu đấy mình bàn giao lại cho bác sĩ trực ngày chủ nhật và về nhà ngủ một giấc (!!!)
—***—
Mình mới về nhà được khoảng 1 tiếng, đến khoảng 9h sáng thì bác sĩ trực gọi điện bảo “Bệnh nhân lại diễn biến sốc pha 2 tái diễn, ban đỏ toàn thân, đang khó thở, mạch nhanh, huyết áp tụt, SpO2 tụt …vv” Mình nhờ bác sĩ trực tăng liều bơm tiêm điện Adrenalin đang có sẵn lên 2ml/h rồi vội vàng chạy vào bệnh viện
Quay trở lại bệnh viện sau 5 phút, lúc này bác sĩ trực đã xử trí bệnh nhân tạm ổn định, đã qua cơn shock, mạch, huyết áp và SpO2 đã dần trở về bình thường nhưng tình trạng hồng ban vẫn còn nặng
Dấu hiệu 5 ngón tay chưa bao giờ rõ đến thế
Mình quyết định tăng liều Adrenalin truyền tĩnh mạch lên 3ml/h
Chỉ sau 30 phút bệnh nhân hết hoàn toàn triệu chứng : kể cả triệu chứng da
Bệnh nhân tái shock lần này đã là lần thứ 2, mình quyết định duy trì Adrenalin tĩnh mạch ở mức 0,5ml/h – liều mà mạch và huyết áp vẫn đáp ứng được
Tiếp tục giữ bệnh nhân trong tình trạng ổn định và theo dõi sát
Chính vì bệnh nhân sốt dai dẳng đã 2 ngày nay mà không rõ ổ nhiễm trùng, nên các xét nghiệm tầm soát nhiễm trùng thông thường được triển khai, các kết quả đều trả về không có nhiều ý nghĩa
Trong 24h giờ tiếp theo, bệnh nhân liên tục tái shock pha 2, trung bình khoảng 6-8 giờ bệnh nhân tái shock dai dẳng, tuy nhiên khi được xử trí tích cực theo phác đồ bệnh nhân lại nhanh chóng ra cơn – sau đó vài giờ lại tiếp tục vào shock …
Bệnh nhân vẫn tiếp tục sốt liên tục trong suốt ngày chủ nhật
Cả ngày chủ nhật mình ở lại bệnh viện cấp cứu shock tái diễn cho bệnh nhân đến tận sáng hôm sau – coi như mất luôn 1 ngày ra trực
—***—
Thứ 2 Ngày 24.8.2020
Bệnh nhân bước sang ngày điều trị thứ 3
6h sáng bệnh nhân hết sốt, lần đầu tiên trong 2 ngày nhiệt độ bệnh nhân trở về bình thường
Các dấu hiệu trên da của bệnh nhân cũng không còn xuất hiện, các dấu hiệu sinh tồn mạch nhiệt độ huyết áp nhịp thở SpO2 hoàn toàn bình thường
Mình tạm ngưng Adrenalin bơm tiêm điện lúc 6h30 sáng, sau đó theo dõi tiếp trong 12 tiếng không thấy xuất hiện lại hồng ban hay các biểu hiện vào Shock
Bệnh nhân sau đó được chuyển khoa nội tổng hợp theo dõi và điều trị tiếp
Bệnh nhân được tiếp tục theo dõi tại khoa Nội Tổng Hợp trong 3 ngày tiếp theo, các xét nghiệm đều không ghi nhận bất thường
Bệnh nhân được xuất viện vào ngày chiều thứ 5 0.7.2020
Tổng số ngày nằm viện : 07 ngày
Số lần tái Shock Pha 2 (Không tính lần đầu cấp cứu) là 5 lần
Bệnh nhân được duy trì Adrenalin bơm tiêm điện liên tục gần 48 giờ đồng hồ
Tổng số Adrenalin đã dùng cho bệnh nhân : 12 ống
—***—
Bệnh nhân được tư vấn sử dụng lá kim tiền thảo “nguyên lá” sắc uống tạm thời thay thế dược phẩm thuốc viên
Kết Thúc Case Lâm Sàng : Cảm ơn các bạn đã quan tâm theo dõi
Case lâm sàng đã được sự đồng ý chia sẻ của người bệnh
Sài Gòn : Ngày 29.8.2020
DrKitchen
Cám ơn a vì ca LS hay