Case Lâm Sàng Bệnh Nhân Trẻ Tuổi Viêm Thùy Dưới Phổi Phải, Nhiễm Trùng Huyết Do Vi Khuẩn Burkholderia pseudomallei

Lời Nói Đầu :

Nhiễm khuẩn huyết và viêm phổi do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei là bệnh lý hiếm gặp. Bệnh thường gặp trên những bệnh nhân suy giảm miễn dịch, có bệnh lý mạn tính kèm theo. Bệnh không có triệu chứng lâm sàng đặc hiệu do đó dễ bị bỏ sót hoặc chẩn đoán nhầm với các bệnh lý viêm phổi thông thường.

Nhân một trường hợp bệnh nhân trẻ tuổi, nhiễm trùng huyết do vi khuẩn Burkholderia pseudomallei, diễn biến shock nhiễm trùng, tổn thương cơ tim, viêm thùy dưới phổi phải, trên bệnh lý nền tăng đường huyết, đái tháo đường tuyp2 chưa được chẩn đoán và điều trị, sử dụng rượu bia lượng lớn kéo dài, diễn biến hội chứng cai rượu. Mình xin chia sẻ chi tiết case lâm sàng : Bao gồm biểu hiện của bệnh nhân khi vào viện, diễn biến và quá trình điều trị của bệnh nhân.

Nhiễm Burkholderia pseudomallei bệnh nhân thường diễn biến phức tạp, tổn thương do vi khuẩn có thể gặp ở nhiều cơ quan (hô hấp, tim mạch …vv) khiến bệnh nhân nhanh chóng rơi vào kết cục xấu …

Hi vọng những chia sẻ của mình về case lâm sàng cụ thể này, có thể giúp ích được đồng nghiệp trong quá trình tiếp nhận và điều trị các bệnh nhân khác (!!!)

Cảm ơn các quý đồng nghiệp đã quan tâm theo dõi …

———***——–

Vào buổi chiều ngày Chủ Nhật cuối cùng của tháng 3 (Ngày 28.3.2021) mình đang ngồi quán cafe cổng bệnh viện (đang trực nhưng … lên cơn nghiền cafe quá không chịu được, cũng đang vắng bệnh nhân nên “chuồn” ra ngoài cổng làm ly Cafe Sữa Đá cho tỉnh ngủ !!!) 

Chưa kịp uống được … vài hớp cafe, thì đàn em Khương nhắn tin qua messenger bảo : “Anh ơi em mới tiếp nhận một bệnh nhân lạ lắm …”

Kèm theo hình 1 cái điện tâm đồ – messenger còn …lag khiến ảnh chưa load hết nữa chứ (!!!)

Xem thành phần thuốc thì thấy đều là những loại thuốc thông thường thôi, bao gồm thuốc hạ men gan (thành phần từ Cà Gai Leo) lèm theo thuốc chữa nhức xương khớp có nguồn gốc thảo dược, tuy nhiên thành phần rõ ràng, mua ngoài hiệu thuốc tây chứ không phải các loại thuốc lá, thuốc sắc không rõ nguồn gốc …

Khai thác tiền sử dị ứng của bệnh nhân : Cũng chưa ghi nhận bất thường : 

Tạm thời xong phần hỏi bệnh : Ngày xưa các thầy vẫn dặn dò rằng : “Nếu một bác sĩ có 1 giờ đồng hồ để khám một bệnh nhân, thì cần tới 45 phút để hỏi bệnh, khám thực thể bệnh nhân chỉ mất 15 phút mà thôi …” Như vậy để nói lên tầm quan trọng của việc khai thác bệnh sử – mình khai thác nhiều vậy rồi mà mà vẫn thiếu sót mới nản (!!!) Nhưng thôi để nói phần thiếu sót trong diễn biến của bệnh nhân sau (…)

———***——-

Giờ đến phầm khám lâm sàng bệnh nhân : Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, than khó thở, nằm đầu cao 30 độ, mạch nhanh 148 lần/phút, sốt 39,5 độ C (đo nhiệt độ ngoại vi bằng nhiệt kế thủy ngân kẹp nách – nhiệt độ trung tâm thì chắc chắn còn cao hơn) bệnh nhân có cơn lạnh run toàn thân, cảm giác rét, đòi xin chăn mềm đắp (!!!) Huyết áp động mạch cánh tay 140/90mmHg, nhịp thở 22-25 lần/phút, SpO2 kẹp đầu ngón tay trỏ hiển thị 92% (tự thở khí trời) – thở oxi 02 lít/phút qua Cannula mũi chỉ số SpO2 tăng lên 98% 

Bệnh nhân da niêm hồng, đang sốt nóng, không phù, tim đều, nhanh, không nghe thấy các âm thổi bất thường, phổi rale nổ đầy phổi phải, ngoài rale nổ ra không kèm theo tiếng rale nào khác, nghe kỹ lắm thì có ít rale ngáy rít rất ít thôi – cũng không điển hình lắm : khi ho thì tiếng ho “lọc sọc” kiểu ứ đọng đàm phía dưới khí phế quản nghe rất rõ, hội chứng 3 giảm đáy phổi phải cũng rõ quá luôn – kèm theo triệu chứng khó thở thì khả năng cao là vấn đề ở phổi rồi không cần bàn cãi gì nữa (!!!)

Gương mặt bệnh nhân biểu hiện một vẻ nhiễm trùng rõ, lưỡi dơ, sau khi xử trí hạ sốt thì vã mồ hôi toàn thân, ngoài triệu chứng chính trên đường hô hấp, bệnh nhân không có biểu hiện rõ ràng ở các ổ nhiễm trùng khác : bệnh nhân không đau bụng, không nôn ói, không đi cầu phân lỏng, không tiểu đục, tiểu buốt, bệnh nhân bảo thỉnh thoảng uống ít nước thì đi tiểu “rắt rắt” tí – vậy cũng không rõ ổ nhiễm trùng đường tiết niệu, “mò” toàn thân bệnh nhân, soi từng tí  cũng không thấy mụn nhọn gì trên da, “soi” đến bàn chân thì thấy có nhiều vết thương trên mu bàn chân đã lên da non hoặc sẹo cũ, hỏi bệnh nhân thì bệnh nhân bảo hàng ngày đứng làm bếp nấu ăn nên than rơi vào chân thành ra có nhiều vết bỏng ở mu bàn chân, bệnh nhân cũng chỉ … dội nước lã vào rửa qua rồi mặc kệ không chăm sóc hay sát trùng vết thương gì (!!!)

Lâm sàng thì là như vậy, bây giờ cùng xem một loạt các xét nghiệm cận lam sàng của bệnh nhân khi nhập viện (Thời điểm chiều ngày 28/3/2021)

XQ Ngực lúc nhập viện : Hình ảnh thâm nhiễm nguyên cái thùy dưới phổi phải, kèm theo tràn dịch màng phổi phải nữa : Hình ảnh phim X-Quang này hoàn toàn phù hợp với lâm sàng, bệnh nhân ho, sốt, nặng ngực bên phải, đau vùng hạ sườn phải, nghe phổi phải rõ ràng rale nổ nhiều hơn phổi trái, tràn dịch màng phổi phải nên khám thấy hội chứng 3 giảm đáy phổi phải …vv Bệnh nhân trước mắt nghĩ viêm thùy dưới phổi phải là chẩn đoán đầu tiên rồi không còn gì bàn cãi (!!!)

Ta có 1 cái ECG với nhịp nhanh 150 ck/ph lúc 14h52 (chính là cái ECG được nói đến ở đầu bài viết) : Cần nhớ rằng bệnh nhân không hề có tiền sử tim mạch trước đây, và triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân là tức ngực hạ sườn phải, không đau ngực trái, hay vùng sau xương ức thường gặp đối với bệnh lý tim mạch (vấn đề tim mạch của bệnh nhân sẽ được làm rõ hơn ở phần sau của bài viết)

Nhìn cái ECG và triệu chứng khó thở, đàn em Khương đánh giá bệnh nhân hiện tại “có vấn đề” trên 2 cơ quan “sống còn” Tim – Phổi nên đưa vào diện theo dõi ngay, cận lâm sàng thì chỉ có ECG làm cấp cứu ngay khi bệnh nhân nhập viện, còn lại các xét nghiệm khác phải sau một thời gian mới có

Trong lúc đợi kết quả công thức máu và sinh hóa trả về, đàn em Khương cho làm luôn cái test đường huyết mao mạch tại giường – chỉ số tăng cao 298 mg/dL – cũng bất thường luôn (!!!)

Kết quả xét nghiệm : Tổng Phân Tích Tế Bào Máu của bệnh nhân : Bạch cầu tăng cao 23 ngàn (!!!)

Kết quả xét nghiệm sinh hóa máu lúc nhập viện : Chức năng thận ok, 2 chỉ số men gan AST ALT có “nhích” lên một chút, Glucose máu tăng lên rất cao : 16,7 mmol/l, Lactate máu tăng 2.78 mmol/l

Siêu Âm Ổ Bụng Tổng Quát : Hình ảnh gan nhiễm mỡ 

Như vậy ở đây mình tạm thời đã có sơ lược toàn bộ những thông tin về bệnh sử, quá trình diễn biến bệnh lý, triệu chứng lâm sàng, và các xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản của bệnh nhân ngay khi vào viện :

Đàn em bác sĩ Khương xử trí ban đầu bằng oxi liệu pháp (thở qua nannula mũi) , dịch truyền NaCl 0,9% 500ml và Paracetamol 1000mg/100ml truyền tĩnh mạch, sau khi bù dịch và hạ sốt thì bệnh nhân có bớt sốt và mạch có giảm xuống 1 chút, tuy nhiên vẫn còn cao

Lúc này mình bắt đầu phân tích như sau :

-Tất cả các dữ liệu đều hướng tới 1 tình trạng viêm phổi là vấn đề nổi trội chính : Điều này được khẳng định thông qua phim chụp XQ ngực thẳng : Có hình ảnh thâm nhiễm thùy dưới phổi phải (!!!) Cùng với các triệu chứng lâm sàng sốt, ho khó thở, khám thấy phổi rale nổ nhiều đáy phổi phải hoàn toàn phù hợp, xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu : Bạch cầu tăng cao – Vậy kết luận viêm thùy dưới phổi phải hoàn toàn phù hợp, không có gì phải bàn cãi nữa (!!!)

(*) Với những trường hợp viêm phổi vào khoa cấp cứu mà ở mức độ trung bình – chưa diễn biến suy hô hấp – như bệnh nhân hiện tại, thì xử trí tại khoa cấp cứu đơn giản chỉ cần hạ sốt, cắm một chai dịch truyền, oxi liệu pháp rồi chuyển bệnh nhân lên Khoa Phổi – thế là xong, khỏi cần suy nghĩ nhiều (!!!)

Tuy nhiên : Sau khi khám bệnh nhân và xem các kết quả cận lâm sàng mình thấy một số điểm bất thường, rất “lạ”, không hề giống với các bệnh lý nhiễm trùng hô hấp thông thường : Cụ thể

-Bệnh nhân trẻ tuổi (với mình làm trong khoa hồi sức và cấp cứu toàn các bệnh nhân già, tuổi cao 80-90 tuổi với đủ thứ bệnh trên đời – thì 40 tuổi vẫn là quá trẻ rồi !!!) thể trạng bệnh nhân rất tốt, tiền sử khỏe mạnh, chưa ghi nhận bệnh lý mãn tính trước đây mà đột ngột viêm cả 1 cái thùy phổi, diễn biến lại quá nhanh (mới chỉ có 3 ngày sốt, ho, khó thở thôi) Như vậy là không bình thường chút nào, khả năng rất cao bệnh nhân hoặc là có 1 bệnh nền mãn tính gây suy giảm chức năng miễn dịch kèm theo / hoặc nhiễm 1 con vi khuẩn độc lực cao (vi khuẩn nguy hiểm) nào đó mà có thể gây nên những diến biến bệnh nhanh và khó mà lường trước được …

-Bệnh nhân tăng đường huyết một cách bất thường ( nên nhớ rằng bệnh nhân hoàn toàn không có tiền sử phát hiện bệnh đái tháo đường trước đây) 

-Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn nhịp một cách bất thường : mặc dù trong cơn sốt có tình trạng tăng nhịp tim, tuy nhiên ECG cho thấy rằng hình ảnh rối loạn nhịp này không giống như 1 biểu hiện tăng nhịp tim của sốt, thật vậy sau đó bệnh nhân được xử trí hạ sốt nhưng nhịp tim vẫn không trở về bình thường (*) Trong khi đó xét nghiệm 2 chỉ số men tim lại hoàn toàn bình thường (???!!!) : Bệnh nhân vốn đã diễn biến viêm phổi tiến triển nhanh, viêm cả 1 thùy phổi, kèm theo rối loạn nhịp – gợi ý một tình trạng nhiễm trùng toàn thân (nhiễm trùng huyết) chứ không còn là bệnh lý hô hấp đơn thuần nữa

-Kết quả xét nghiệm công thức máu, sinh hóa máu càng gợi ý 1 nhiễm trùng huyết : Bạch cầu tăng cao vút, lactate máu tăng …v.v

(*) Chính vì có những “nghi ngờ” về những dấu hiệu bất thường như vậy, nên mình không chuyển bệnh nhân lên khoa Phổi – mà giữ lại khoa cấp cứu để theo dõi tiếp rồi làm một loạt các xét nghiệm tầm soát kỹ hơn cho bệnh nhân (!!!)

Mình chạy ra khám kỹ thêm 1 lượt, mục đích là để xem có bỏ sót ổ nhiễm khuẩn nào không, thường bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm trùng mà không rõ ràng thì bác sĩ hay bỏ sót những vết abscess hay mụn mủ ở vùng mông hay các nơi kín đáo khác của bệnh nhân

Khám kỹ lại thì ổ nhiễm khuẩn đâu không thấy, nhưng lại “ngó” thấy củng mạc mắt bệnh nhân hơi “vàng vàng” :

Trong khi đó hai chỉ số men gan thường quy mình làm là AST ALT lại chỉ “nhích nhích” lên thôi không đến nỗi quá cao – lại một dấu hiệu không điển hình nữa, mình quyết định “rà soát” một loạt bằng các xét nghiệm cho bệnh nhân (chi tiết hồ sơ bệnh án)

Các xét nghiệm cấy bệnh phẩm (cấy máu 2 mẫu, cấy đàm định lượng, cấy nước tiểu, BK Đàm 2 mẫu) cũng được ra chỉ định vào thời điểm 16h chiều ngày 28.3.2021

17h30p ngày 28.4.2021 : Bệnh nhân sau khoảng 2 giờ 30 phút kể từ khi vào viện có giảm sốt, nhịp tuy giảm hơn so với lúc mới nhập viện nhưng vẫn còn tương đối nhanh, các triệu chứng khác không thay đổi nhưng bệnh nhân có vẻ “đừ” hơn, huyết áp điều dưỡng báo đo hai cánh tay chỉ được có 100/60 mmHg thôi (như vậy là huyết áp giảm so với hơn 1 tiếng trước – còn đo được 140/80mmHg)

Các xét nghiệm cận lâm sàng bổ sung mình gửi đi trả về càng đáng ngại hơn :

Kết quả xét nghiệm : Tổng Phân Tích Tế Bào Máu (lần 2) Bạch cầu tiếp tục có xu hướng tăng (từ 23,8 lên 24,1) Neu% tiếp tục chiếm ưu thế – để ý EOS đã chính thức về “o”

Trong xét nghiệm lần 2 tổng phân tích tế bào máu mình làm luôn cả xét nghiệm đông máu, nhóm máu vì bệnh nhân đang có xu hướng “tụt” huyết áp nên mình làm luôn cái xét nghiệm đông máu xem có rối loạn gì không còn đặt cái catheter tĩnh mạch dưới đòn …

Kết quả xét nghiệm Sinh Hóa Máu ( Xét nghiệm bổ sung) tầm soát 1 loạt các vấn đề từ tăng đường huyết, bilirubin, GGT, đánh giá xu thế tăng Lactate máu, chức năng tuyến giáp, cortisol máu …vv

Đúng như dự đoán : Các chỉ số rất tệ : HbA1C tăng, 3 chỉ số Bilirubin đều tăng, Lactate tăng lên 3.47 mmol/l, Cortisol máu tạm ok, GGT tăng lên đến trên 2 ngàn (2401 UI/L) 

GGT tăng cao thường do nguyên nhân độc chất, bệnh nhân uống rượu bia hoặc các loại thuốc nam thuốc lá lẩu, thuốc bắc, thuốc sắc …vv không rõ nguồn gốc thì GGT thường tăng lên rất cao (!!!) Đây cũng là 1 điểm đáng chú ý vì rõ ràng 2 chỉ số xét nghiệm thường quy AST, ALT lại chỉ “tăng nhẹ” có khả năng là bệnh nhân đã sử dụng thuốc hạ men gan thời gian dài – tuy nhiên nhắc lại bản chất các chỉ số AST ALT là chỉ số men gan lưu hành trong máu, chỉ nên mang tính chất tham khảo, có thể bị ảnh hưởng bởi nhiều yếu tố khác, chỉ có ý nghĩa đánh giá tổn thương tế bào gan một cách gián tiếp, chỉ số men gan thấp vẫn không loại trừ gan bị tổn thương 

Trong trường hợp này bệnh nhân GGT tăng lên trên 2 ngàn là chỉ số quá cao rồi (!!!) Bệnh nhân uống bia rất dữ, 15 lon bia mỗi buổi chiều, nhưng khai thác kỹ bệnh nhân còn khai uống cả rượu nữa, rượu uống ban ngày còn bia uống buổi tối cho … mát (!!!)

Kêt quả xét nghiệm : Tổng Phân Tích Nước Tiểu 10 Thông Số (Khoanh tròn ngay 1 đống) , bệnh nhân cũng chỉ lấy được nước tiểu 1 lần vào lúc 16h (khoảng 1 giờ sau khi nhập viện) sau đó bệnh nhân tụt huyết áp 

Ngay thời điểm bệnh nhân có dấu hiệu hạ huyết áp, mình tìm cách lấy khí máu động mạch quay, động mạch cánh tay 2 bên nhưng mạch bệnh nhân nhanh, khó bắt quá, lấy mãi không được, đành lấy tạm cái khí máu tĩnh mạch, chủ yếu mình muốn đánh giá toan máu thôi, còn trên lâm sàng thì bệnh nhân cũng không đến nỗi giảm oxi máu …

PH7.42 thôi thì tạm yên tâm

Kết quả xét nghiệm soi đàm trực tiếp (BK Đàm 2 Mẫu) tầm soát vi khuẩn Lao trong cả 2 mẫu đàm trả về âm tính, làm cho yên tâm thôi chứ mình cũng không thấy tổn thương gợi ý lao phổi trên phim XQ ngực, cộng thêm diễn biến cấp tính rầm rộ nên càng không nghĩ đến Lao (…)

Kết quả xét nghiệm tầm soát sốt xuất huyết : Đàn em Khương cho chỉ định từ 15h11p chiều lúc bệnh nhân vào viện, kết quả trả về âm tính mà mãi mấy tiếng su khoa vi sinh mới trả về, dù sao thì cũng chỉ là làm tầm soát thôi

Lúc này thì đã có đủ bằng chứng để đánh giá bệnh nhân nhiễm trùng huyết rồi (!!!) Mình chẩn đoán : “Nhiễm Trùng Huyết Nghi Từ Đường Hô Hấp” rồi đánh kháng sinh luôn : Kháng sinh Carbapenem (Meronem 01g/lọ) 1g mỗi 8h kết hợp kháng sinh nhóm Quinolon (Levofloxacin 750mg) truyền tĩnh mạch mỗi 24h coi như đánh liều tối đa, 2 nhóm này cũng đủ độ “phủ” cho bệnh nhân rồi, trong lúc chờ kết quả cấy …

Định đặt cái CVC thì bệnh nhân lên cơn sốt, lần này nhiệt độ lại vọt lên 39 độ c, bệnh nhân còn run chân tay nhiều hơn, không nằm được đầu bằng (nằm xuống khó thở nhiều hơn) truyền dịch và xử trí kháng sinh thì hồi sau thấy huyết áp lên, lâm sàng tạm ổn nên mình đành hoãnh thủ thuật đặt CVC vậy …

Bệnh nhân tạm ổn định một đêm ở khoa cấp cứu, ảnh này mình chụp lúc 23h ngày 28.3.2021 (nằm giường bên cạnh là một anh người Hoa tự nhận là người thân họ hàng xa của bệnh nhân – bản thân bệnh nhân 41 tuổi rồi nhưng không có gia đình hay con cái gì …)

———***———

Diễn Biến Bệnh Nhân Ngày 29/3/2021

Bệnh nhân sau 1 đêm điều trị dịch truyền, kháng sinh, hạ sốt, kèm cả đống thuốc viên (vitamin B1, vitamin C, panagin) khống chế nhịp bằng Procoralan …vv thì sáng ngày 29/3 bệnh nhân có vẻ đỡ hơn, nằm đầu bằng ok, giảm sốt, sinh hiệu gọi là tạm ổn thôi, huyết áp có vẻ thấp (100/60mmHg) đây là mức huyết áp thấp hơn hẳn so với huyết áp bình thường của bệnh nhân đo được hàng ngày, tuy nhiên bắt mạch bẹn thấy nảy rõ và nước tiểu ra đều nên mình cân bằng dịch và theo dõi thêm thôi chứ chưa dùng vận mạch …

Các kết quả xét nghiệm làm vào buổi sáng ngày 29/3 trả về như sau :

Đầu tiên là quan tâm nhất đến diễn biến XQ Ngực, vì vấn đề chính hiện tại vẫn là cái phổi mà, mình chẩn đoán “Nhiễm trùng huyết nghi từ đường hô hấp” đấy thôi – vì thế phổi phải quan tâm hàng đầu (!!!) Chụp lại XQ ngực thấy có vẻ viêm phổi vẫn đang tiến triển, chưa đỡ đi được tí nào, thôi dù sao mới điều trị được có 1 đêm, như thế này cũng là tạm chấp nhận thôi, có tiến triển nhưng mức độ nặng nó tạm chấp nhận được – không bùng phát là mừng rồi (!!!)

Để tiện theo dõi mình so sánh phim chụp sáng 29/3 với phim chụp lúc vào viện chiều 28/3

Kết quả xét nghiệm : Tổng Phân Tích Tế Bào Máu sáng ngày 29/3/2021 : Kết quả xét nghiệm không có thay đổi gì nhiều, bạch cầu vẫn vậy, EOS vẫn bằng “0”, cũng hợp lý vì bệnh nhân vẫn còn nặng, lướt xuống dòng dưới cùng của xét nghiệm để ý sẽ thấy tiểu cầu mặc dù vẫn còn trong giới hạn bình thường – nhưng rõ ràng đang có xu hướng giảm dần – rất đáng lo ngại vì thường nhiễm khuẩn gram âm bệnh nhân thường có giảm tiểu cầu …

Tiểu cầu PLT từ 205 xuống 189 tối hôm qua và sáng nay thì có xu hướng giảm tiếp : còn có 165 ngàn thôi : Điều này càng gợi ý bệnh nhân nhiễm trùng huyết nặng chứ không hề giống bệnh cảnh viêm phổi thông thường nữa …

Kết quả xét nghiệm Sinh Hóa máu sáng 29/3/2021 : Chủ yếu mình muốn đánh giá chức năng thận để điều chỉnh kháng sinh thôi vì bệnh nhân tiểu khá ít, ngoại trừ lần đầu lấy được nước tiểu khoảng 1 giờ sau khi vừa nhập viện làm ra được cái xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu (đã chia sẻ ở đầu bài viết tối ngày 28/3/2021) thì trong đêm bệnh nhân đi tiểu rất ít, nước tiểu sậm, mình nghĩ do bệnh nhân sốt cao, toàn cơn trên 39 độ C, bệnh nhân cũng ăn uống rất kém, hầu như chẳng ăn được mấy, nên K+ cũng giảm luôn – sáng ra khám bệnh nhân than run tay nhiều nữa, nhưng nói thật mình chỉ ghi nhận như vậy thôi, bởi vì đang trong bệnh cảnh nhiễm trùng, viêm phổi. huyết áp lại phập phù 100/60mmHg nữa khiến mình đúng là không còn có thể chú ý được nhiều nữa – vậy mà vẫn tự tin là khám bệnh rất kỹ – đây đúng là 1 thiếu sót lớn, sau này mình sẽ nói kỹ hơn về vấn đề run tay chân của bệnh nhân

ECG tại thời điểm 5h sáng ngày 29/3/20201 : Nhịp tim giảm xuống còn 99 lần/phút

Kết quả xét nghiệm : Procalcitonin (PCT) gửi ra bên ngoài bệnh viện vào tối ngày 28/3 đến sáng hôm sau mới trả về viện mình : PCT tăng 4.6 ng/ml – nhìn chỉ số 4.6 nho nhỏ như vậy thôi nhưng so với tham chiếu <0,1ng/mL thì kết quả của bệnh nhân PCT tăng những 46 lần so với bình thường đấy – chẩn đoán nhiễm trùng huyết được khẳng định từ thời điểm này (!!!) Chỉ số xét nghiệm mình gửi kèm theo là NT-ProBNP 476 (pg/mL) cũng tăng lên luôn, bệnh nhân có khả năng cũng có vấn đề về tim mạch mất rồi (!!!) Tuy nhiên lúc này lâm sàng bệnh nhân vẫn ổn, huyết áp thấp mình nghĩ do thiếu dịch, cộng thêm nhịp nhanh chưa siêu âm tim đánh giá được (bên bệnh viện mình máy móc chỉ đánh giá được chính xác siêu âm tim khi nhịp tim < 100l/ph mà thôi, tim đập nhanh quá khó mà khảo sát được …) nên mình tạm bỏ qua không khảo sát kỹ hơn cái tim – đây cũng là 1 thiếu sót lớn nữa mình sẽ phân tích trong các diễn biến tiếp theo của bệnh nhân …

Về Điều Trị : Trong ngày 29/3/2021 mình tiếp tục kháng sinh Meronem + Levofloxacin thôi (không thay đổi liều – rất may chức năng thận bệnh nhân còn tốt) bù thêm K+ truyền tĩnh mạch và viên Kalioride uống, thêm Vitamin B1 250mg viên uống 2v uống x 2 rồi sau đó chuyển bệnh nhân lên khoa Phổi điều trị tiếp 

Bảng theo dõi dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, ăn uống, tiêu tiểu … ) của bệnh nhân trong 1 ngày 1 đêm ở khoa cấp cứu (28-29/3/2021)

Bệnh nhân từ khoa Cấp Cứu – chuyển lên khoa Phổi tạm ổn định được ngày 29/3

Bác sĩ Hương trước cũng là đàn em của mình trước “tu nghiệp” dưới cấp cứu sau chuyển lên khoa Phổi làm bác sĩ chuyên khoa nhận bệnh nhân và tiếp tục theo dõi và điều trị thuốc, bác sĩ Hương tiếp tục kháng sinh Meronem + Levofloxacin giống như dưới cấp cứu, bác sĩ Hương hội chẩn rồi quyết định cho thêm 1 loại kháng sinh nữa là Amikacin 01g truyền tĩnh mạch mỗi 12h (bắt đầu từ tối 29.3) Như vậy là bệnh nhân bắt đầu dùng 03 loại kháng sinh kết hợp

Đường huyết mao mạch trong ngày 29/3 – sáng 30/3 tạm ổn (Phiếu test đường kèm theo) trên khoa Phổi máy test đường là loại khác so với khoa cấp cứu, đơn vị đổi thành mmol/l

Diễn biến ngày 30.3.2021 Tại Khoa Phổi

-Bệnh nhân tiếp tục dùng 3 loại kháng sinh kết hợp : Meronem, Levofloxacin, Amikacin cùng các loại thuốc viên hỗ trợ khác

-Về lâm sàng thì bệnh nhân … vẫy như vậy : Tức là vẫn ho, vẫn sốt, vẫn còn cảm giác tức ngực bên phải khi hít sâu, vẫn run chân tay …

9h sáng ngày 30/3/2021 thì bệnh nhân bắt đầu xuất hiện lói nhảm, chân tay thì có lúc run … bần bật, cầm nắm đồ vật chẳng vững, lúc này bệnh nhân còn khỏe, còn đi lại được, nên đi lang thang khắp nơi, không hợp tác điều trị …

Khi được đưa về lại phòng bệnh, giữ ở trong buồng không cho đi đâu, bệnh nhân bắt đầu kích động hơn, nghe điều dưỡng khoa Phổi kể lại : Bệnh nhân còn dùng răng nhai hết khóa 3 chạc, cầm luôn cả bịch Levofloxacin … uống trực tiếp luôn – bệnh nhân bảo là truyền nhỏ giọt lâu quá, uống vào người mấy hơi hết luôn cho nhanh khỏi (!!!)

Tình hình bệnh nhân kích động ngày càng khó kiểm soát – khoa Phổi mời hội chẩn bác sĩ bệnh viện Tâm Thần

Biên Bản Hội Chẩn Bác Sĩ Bệnh Viện Tâm Thần : Chẩn đoán “Hội Chứng Cai Thức Uống Có Cồn” Đề nghị một loạt các loại thuốc an thần  (1) (2) (3) vitamin B1 thì mình đã sử dụng từ khi dưới cấp cứu rồi

Bệnh nhân sau khi sử dụng … 1 năm thuốc bình thần thì tạm “êm” trong ngày 30.3.2021

Bước sang ngày 31.3.2021 : Có thể nói ngày 31.3 là ngày bệnh nhân diễn biến nặng nhất (!!!)

Bệnh nhân từ còn kích động kích thích bứt rứt, sử dụng thuốc bình thần sang ngày thứ 2 thì … “đơ” luôn, không còn chạy đi chạy lại trong phòng được nữa mà sang ngày 31/3 thì đã nằm bẹp 1 chỗ rồi

Các bác sĩ khoa Phổi thấy bệnh nhân có thay đổi giảm tri giác như vậy bèn làm lại các xét nghiệm, kết quả Ceton máu lên đến 40mg% (lưu ý rằng test đường huyết mao mạch hàng ngày chỉ số đường huyết không hề tăng cao – một vài thời điểm có tăng chỉ số nhưng không đến nỗi tăng ceton như các bệnh cảnh tăng đường huyết nhiễm ceton hay gặp khác)

Các bác sĩ khoa Phổi xử trí tăng ceton máu bằng dịch truyền, insulin Actrapid, đến chiều tình trạng tăng ceton máu vẫn không cải thiện, bệnh nhân tri giác thì ngày càng xấu – quả thật đây là một tình huống khó khăn khi kết hợp cả 2 bệnh cảnh rối loạn tri giác trong Hội Chứng Cai và Tăng Ceton máu

Nhìn phiếu test đường huyết trong ngày 31/3/2021 của bệnh nhân có thể thấy đường huyết của bệnh nhân không hề tăng lên quá cao, Glucose máu chỉ giao động “loanh quanh” khoảng 10-12mmol/l (trong khi những trường hợp tăng đường huyết dẫn đến tăng ceton máu thường glucose máu đều “vọt” lên rất cao – đôi khi vượt ngưỡng đo của máy test)

Các xét nghiệm cận lâm sàng khác trong ngày 31/3 : Phim XQ ngực bác sĩ khoa Phổi chụp lại vào ngày 31/3, do chụp tư thế nằm, cũng khó để kết luận tổn thương thùy dưới phổi phải tiến triển – tuy nhiên không nặng hơn không có nghĩa là bệnh nhân không đáng ngại, thêm nữa tổn thương phổi hiện tại đã không còn là vấn đề nặng nề duy nhất nữa rồi, chẳng qua tổn thương phổi là cái “dễ nhìn ra nhất” trong tất cả các vấn đề của bệnh nhân mà thôi …

Khí Máu Động Mạch : 15h ngày 31/3/2021 bệnh nhân tự thở oxi 02l/ph qua cannula mũi ổn định, vấn đề hô hấp hiện tại đã không còn là vấn đề nổi trội nhất đối với bệnh nhân nữa …

Diễn biến dấu hiệu sinh tồn của bệnh nhân từ 29/3 đến 31/3 (thời điểm bệnh nhân theo dõi tại khoa Phổi)

(*) Từ chiều 29/3 đến 31/3 bệnh nhân điều trị tại khoa Phổi – còn mình vẫn “cầy” dưới khoa Cấp Cứu, hoàn toàn không tiếp xúc với bệnh nhân được lần nào – mọi thông tin có được đều là từ “hỏi thăm” các bác sĩ khoa Phổi mỗi buổi sáng đi giao ban hội trường, sau đó là “Tra Cứu” lại hồ sơ bệnh án sau đó …

Ngày 1/4/2021 (Cá Tháng 4) Ngày này có lẽ là ngày đáng nhớ nhất trong cả đợt điều trị cho bệnh nhân : Mình nhớ rất rõ lúc 7h30p sáng khi vừa bắt đầu ngồi vào bàn giao ban thì nghe điện thoại từ khoa Phổi báo “Mời Hồi Sức Hội Chẩn Gấp – có 1 bệnh nhân đang lên cơn nhịp nhanh (!!!)” 

Việc các khoa lâm sàng trong bệnh viện “réo gọi” khoa Hồi Sức Cấp Cứu khi có bệnh nhân nặng vốn không phải là chuyện gì “hiếm”. Thời điểm 7h30 bác sĩ trực đêm qua còn đang bận chuẩn bị giấy tờ sổ sách bàn giao tua trực mới – với lại tua đêm qua cũng “thấm mệt” rồi, mình mới vào tua mới nên còn … khá khỏe (!!!) Nên chạy lên khoa Phổi xem sao – lúc này mình hoàn toàn không có thêm thông tin gì về bệnh nhân sắp hội chẩn, cũng không hề biết là bệnh nhân nào, không nghĩ rằng là bệnh nhân cũ của mình – mặc dù mỗi ngày đều hỏi thăm các bác sĩ khoa Phổi xem bệnh nhân viêm phổi thùy hôm trước thế nào rồi, chủ yếu là muốn biết thông tin đã cấy ra “con” vi khuẩn gì chưa – vậy thôi , hoàn toàn không nghĩ đến bệnh nhân nhịp nhanh được mời hội chẩn lại là chính bệnh nhân mà mình vẫn “hỏi thăm” mỗi ngày – lúc nghe thông báo chỉ biết cắm mặt chạy lên khoa Phổi thôi, trước khi đi mình còn nhắn 1 điều dưỡng đẩy ngay máy sốc điện lên theo sau nữa …

Lên đến khoa Phổi (nằm ở lầu 3 tòa nhà cũ – cách khoa cấp cứu 1 dãy hành lang và 1 lần ấn thang máy) mình hết sức ngạc nhiên khi gặp lại bệnh nhân “Viêm Phổi Thùy Rất Lạ” mà mình vẫn ngày đêm băn khoăn và có phần “mong nhớ” suốt mấy ngày qua (!!!)

Tình trạng bệnh nhân tại khoa Phổi : 

Bệnh nhân kích thích, bứt rứt, nói nhảm, run chân tay, rung giật các cơ (!!!)

Mạch nhanh, trên monitor ghi nhận cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất lên đến 170 ck/ph, huyết áp 120/70mmHg (nghe có vẻ tạm ổn – tuy nhiên chỉ số không chính xác trong cơn nhịp nhanh) thở nhanh nông, nhịp thở lên đến 41-45 lần/phút, SpO2 91% (oxi 02l/ph qua Cannula mũi) Phổi nghe đầy rale ngáy rít 2 bên phổi, phổi phải nghe rale nổ nhiều hơn (!!!)

Ngoài hội chẩn hồi sức cấp cứu bác sĩ trực khoa Phổi còn mời thêm cả bác sĩ trực khoa tim mạch sang hỗ trợ nữa, bác sĩ tim mạch còn đang cân nhắc có nên dùng Adenosine để khống chế nhịp hay là không (do Adenosine tuy có sẵn thuốc nhưng còn chưa được bảo hiểm thanh toán, bệnh nhân sẽ tốn khoảng hơn 800k cho 1 ống thuốc) lựa chọn khác là Cordarone rẻ hơn nhưng đang cân nhắc vì bệnh nhân có tổn thương gan (do rượu) kèm theo (???!!!)

Video khám bệnh nhân lúc 7h30p sáng ngày 1/4/2021 tại khoa Phổi :

Ngay khi khám bệnh nhân xong mình đánh giá bệnh nhân không ổn chút nào, yêu cầu chuyển ngay bệnh nhân xuống khoa Hồi Sức, quyết định dứt khoát, mình “hò” điều dưỡng đẩy bệnh nhân đi ngay, không cả kịp ghi hồ sơ, thậm chí máy sốc điện còn chưa kịp đem lên tới buồng bệnh (điều dưỡng mới đẩy đến cửa thang máy – lại phải đem xuống)

Video : Vận chuyển bệnh nhân xuống khoa Hồi Sức lúc 7h34p sáng 1/4/2021 

Thời gian mình chạy lên khoa Phổi cho tới khi mình quyết định chuyển bệnh nhân xuống khoa Hồi Sức vô cùng nhanh chóng, chỉ vỏn vẹn trong khoảng vài phút đồng hồ thôi, bởi vì mình là bác sĩ đã trực tiếp tiếp nhận, điều trị và theo dõi bệnh nhân từ khi nhập viện – nên nhận thấy rõ ràng sự thay đổi các vấn đề bệnh lý của bệnh nhân – rõ ràng bệnh nhân sau 4 ngày điều trị (từ chiều 28/3 đến sáng 1.4.2021) thì diễn biến ngày càng nặng hơn (!!!) Hiện tại vấn đề hô hấp chưa giải quyết được mà lại thêm diễn biến tim mạch, cả thần kinh trung ương nữa – bệnh nhân cần được đưa xuống khoa Hồi Sức (Chăm Sóc Đặc Biệt) mới có thể có đủ điều kiện và nhân lực để đánh giá toàn diện tất cả các vấn đề …

7h39p sáng 1/4/2021 : Bệnh nhân đã được vận chuyển an toàn xuống tới khoa Hồi Sức :

Video Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức :

Vậy là từ thời điểm này, bệnh nhân lại trở về … “tay” mình rồi (!!!)

Diễn Biến Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức Như Sau :

Lúc này mình tạm thời ổn định bệnh nhân rồi đánh giá lại 1 loạt các vấn đề :

ECG của bệnh nhân lúc 7h16p sáng 1.4 (ECG làm tại khoa Phổi)

ECG của bệnh nhân lúc 7h56p sáng 1.4 (Đo khi bệnh nhân vừa chuyển xuống khoa Hồi Sức)

Phim XQ Ngực Chụp Tại Giường Sáng 1.4 (Bản in khoa chẩn đoán hình ảnh gửi xuống) còn trước đó mình đã xem phim ngực qua màn hình trực tiếp của máy chụp tại giường rồi – xem cái XQ ngực xong mới tạm yên tâm là phổi còn ok, chưa đến mức phải đặt nội khí quản …

Khí máu động mạch làm lúc 7h22p (làm tại khoa Phổi trước khi mình lên hội chẩn chỉ vài phút)

Kết quả xét nghiệm Tổng Phân Tích Tế bào Máu Sáng 1.4 : Mình cho làm lại cả đông máu – vì sợ nhiễm trùng huyết gây rối loạn đông máu, có kết quả đông máu mới yên tâm đặt CVC tĩnh mạch trung tâm được (Nhóm máu thì đã làm hôm vào viện 28.3 rồi)

Kết quả xét nghiệm Sinh Hóa Máu lúc 6h sáng ngày 1.4 : Ceton máu vẫn còn dương tính (15mg%)

Chức năng gan thận sáng 1.4 (mình chỉ định thêm khi bệnh nhân xuống cấp cứu thôi, còn mẫu máu thì vẫn sử dụng mẫu máu lấy lúc 6h sáng của bệnh nhân) GGT tuy có giảm nhưng vẫn còn cao …

MÌnh chỉ định xét nghiệm lại Procalcitonin và NT-ProBNP (làm lần 2) bởi vì sau 4 ngày điều trị mà bệnh vẫn vẫn còn sốt, tình trạng nhiễm trùng vẫn còn “leo thang”, làm lại để đánh giá hiệu quả điều trị thôi, cả 2 chỉ số tuy có giảm nhưng so với khoảng tham chiếu bình thường thì vẫn cao …

Các Kết Quả Cấy Bệnh Phẩm Trả Về Trước Đó : Cấy nước tiểu ngày 29/3 không thấy vi khuẩn mọc, cấy đàm ngày 29/3 thì ra vi khuẩn thường trú …

Lâm sàng và cận lâm sàng đều đã có đầy đủ – Mình liệt kê các vấn đề của bệnh nhân như sau :

1.Vấn Đề Rối Loạn Nhịp : Rõ ràng sau diễn biến sáng 1/4 thì vấn đề nổi trội nhất khiến bệnh nhân phải gọi hội chẩn gấp và chuyển xuống cấp cứu là rối loạn nhịp, có cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất lên đến 170-180 ck/phút : Tuy nhiên do theo dõi bệnh nhân rất sát từ khi nhập viện và khai thác kỹ tiền sử, cộng thêm “soi đi soi lại” cái ECG mình không nghĩ bệnh nhân có bệnh lý tim mạch, khi mình load 250ml dịch tinh thể NaCl 0.9% thì nhịp tự giảm xuống mà không sử dụng bất cứ loại thuốc khống chế nhịp đặc hiệu nào – có thể do bệnh nhân sốt cao + run, rung giật cơ suốt mấy ngày qua nên thiếu dịch, ăn uống kém nữa (mồm miệng run bần bật rồi nói nhàm suốt ngày thế thì ăn uống kiểu gì ???!!! Ở trong bệnh phòng chỉ có 1 người nhà chăm sóc, trói tay trói chân cũng chẳng ai để ý kỹ được …) Để ý kỹ hơn sẽ thấy những biểu hiện rối loạn nhịp này thường xuất hiện theo cơn, đã xuất hiện từ mấy hôm trước rồi, sau đó tự hết mà không cần xử trí gì đặc hiệu – mình bắt đầu nghĩ rằng bệnh nhân rối loạn nhịp là do nhiễm trùng huyết : Vi khuẩn cũng như các chất chuyển hóa (độc tố) tấn công vào hệ thống dẫn truyền tim – tập trung điều trị nhiễm trùng thì tình trạng tim mạch sẽ tự ổn định trở lại thôi (!!!) Vấn đề là kiểm soát tình trạng nhiễm trùng đến đâu và ổ nhiễm khuẩn nằm ở đâu vẫn còn hết sức mơ hồ (thời điểm ngày 1.4 khoa vi sinh báo vẫn chưa có kết quả cấy nào dương tính cả)

Hình Ảnh ECG lúc 9h56p Ngày 1/4 Tại Khoa Cấp Cứu : Nhịp tim bệnh nhân tự trở về nhịp xoang sau khi Load 250ml dịch NaCl 0.9%

 

2.Vấn đề Hô Hấp : Vấn đề hô hấp là có, bệnh nhân viêm thùy dưới phổi phải thấy rõ trên phim XQ luôn, vấn đề là kháng sinh 3 loại kết hợp suốt 4 ngày (hôm nay 1.4 đã bước sang ngày thứ 5) mà không hề có cải thiện, lâm sàng bệnh nhân nặng hơn, ho khạc đàm vàng rồi, tiếng ho rất sâu, nghe phổi rale ứ đọng tăng lên rất nhiều, rale nổ cũng nhiều hơn, chứng tỏ ứ đàm bên trong rất nhiều chứ không phải “nhẹ” như mấy hôm trước nữa, bệnh nhân bắt đầu thở bụng và có dấu hiệu “mỏi” cơ hô hấp, do thở quá nhanh, cùng với tình trạng run và rung giật cơ (hội chứng cai rượu) chưa kể kiểu thở nhiễm ceton cũng “đóng góp” vào tình trạng “mỏi” cơ này : Cho nên mặc dù các chỉ số SpO2 và khí máu nhìn có vẻ ổn, nhưng nếu không xử trí tích cực ngay, bệnh nhân sẽ nhanh chóng rơi vào suy hô hấp …

3.Vấn đề Thần Kinh : Bệnh nhân có biểu hiện rối loạn tâm thần ngày càng tăng nặng, cộng thêm tiền sử uống nhiều rượu bia mỗi ngày – nên ban đầu bất cứ bác sĩ nào cũng dễ dàng hướng đến chẩn đoán “Hội Chứng Cai Rượu” và cũng đã hội chẩn chuyên khoa tâm thần dùng “Cả nắm” thuốc bình thần rồi, nhưng thuốc uống vào rõ ràng theo đúng phác đồ nhưng lại … chẳng “Xi-nhê” gì, ngược lại sau khi dùng thuốc bệnh nhân chỉ “đơ đơ” chút thôi rồi hết tác dụng của thuốc bình thần lại “quậy” như thường, xuống Hồi Sức mặc dù sốt cao, ho dữ dội như thế nhưng bệnh nhân vẫn “quậy” kinh khủng, kích thích bứt rứt đòi ngồi dậy, run chân tay, rung giật cơ nhiều hơn (!!!) Ban đầu mình xử trí bằng Diazepam pha loãng tiêm tĩnh mạch, nhưng chỉ được vài phút bệnh nhân lại kích thích như thường (…) Mình bắt đầu nghĩ đến việc bệnh nhân bị nhiễm trùng nặng, vi khuẩn đã xâm nhập vào máu, thì có thể gây bất thường ở bất cứ cơ quan bộ phận nào – kể cả thần kinh trung ương (!!!)

Mình quyết định ngưng toàn bộ thuốc bình thần do các bác sĩ tâm thần đề nghị – chỉ giữ lại duy nhất Diazepam (tĩnh mạch hoặc viên uống) thôi, xử trí các tình trạng kích thích bứt rứt, rung giật cơ bằng Midazolam và Fentanyl tĩnh mạch qua bơm tiêm điện, chấp nhận nguy cơ suy hô hấp, bằng mọi giá phải ổn định được bệnh nhân đã, thêm nữa sử dụng an thần giãn cơ mạnh tại khoa hồi sức thì hóa ra lại … an toàn hơn, vì các phương tiện cấp cứu đều có sẵn, theo dõi liên tục 24/24 được, khi cần thiết có thể cấp cứu hô hấp bằng nội khí quản thở máy luôn …

Mình vẫn nghĩ bệnh nhân rối loạn tri giác do nhiễm trùng huyết, vậy thì ổn định bệnh nhân rồi điều trị tốt nhiễm trùng huyết thì tri giác bệnh nhân sẽ cải thiện dần thôi (!!!)

Bệnh nhân có nhiều vấn đề chồng lấn : Vừa Hội Chứng Cai Rượu, Nhiễm Ceton Máu, Lại Chưa Loại Trừ Nhiễm Trùng Thần Kinh Trung Ương …

4.Vấn Đề Nhiễm Ceton : Bệnh nhân nhiễm ceton máu là quá rõ ràng rồi, ceton máu lên đến 40mg%, các bác sĩ khoa Phổi có mời Nội Tiết cùng kết hợp xử trí tăng ceton theo phác đồ 2 ngày trời mà ceton khi xuống cấp cứu vẫn còn dương tính (15 mg%) Thêm 1 chi tiết nữa là nhìn phiếu test đường của bệnh nhân đường máu mao mạch không hề tăng, chỉ số HbA1C cũng không phải là quá cao, chỉ “nhích” hơn bình thường vài đơn vị (…)

(*) Tổng Kết : Những điều “kỳ lạ” phân tích ở trên lại càng khiến mình tin tưởng vào chẩn đoán bệnh nhân nhiễm trùng huyết, thêm nữa là đã nhiễm 1 con vi khuẩn nào đó không điển hình, độc lực cao, nên mới khiến bệnh nhân bị rối loạn ở nhiều cơ quan bộ phận đến như vậy – mà Phổi chỉ là cơ quan dễ nhìn thấy nhất trên phim XQ Ngực thôi nên ban đầu các bác sĩ bị “cuốn” vào cái Phổi mà đã vội chuyển bệnh nhân lên khoa Phổi, trong khi nhìn tổng thể đến thời điểm này thì Phổi đã không còn là vấn đề chính nữa (XQ Phổi Từ các ngày 28-29-31 tháng 3 đến 1.4 không có sự thay đổi mấy)

Hình Ảnh : Diễn Biến XQ Phổi Từ 28-29-31 tháng 3 đến 1/4/2021 :

 

Xử Trí 

Mình lần lượt giải quyết các vấn đề của bệnh nhân như sau :

Tiếp tục 2 kháng sinh phổ rộng đang dùng : Meronem và Levofloxacin ngày thứ 5, chức năng thận của bệnh nhân còn khá tốt nên vẫn giữ nguyên liều

An thần bằng Diazepam không “xi nhê” nên dùng Midazolam và Fentanyl pha bơm tiêm điện, bonlus 5ml liên tục mà bệnh nhân vẫn còn kích thích lắm, mãi đến chiều mới tạm “nằm yên”

Vitamin B1 ống 100ml tiêm bắp ngay và luôn (!!!) Đối với những bệnh nhân Hội Chứng Cai Rượu thì đây là “thần dược” (!!!) Bác sĩ tâm thần đã cho B1 rồi, nhưng uống ngày 2 viên chẳng …xi nhê gì

Khi nhận bệnh nhân từ khoa Phổi đang có sẵn đường truyền Glucose 10% và Insulin tĩnh mạch rồi (điều trị tăng ceton máu) mình bổ sung thêm Kali và tiếp tục duy trì thôi, không quên ghi phiếu test đường huyết mao mạch tại giừng và theo dõi sát hơn

Tiếp tục thuốc viên hỗ trợ gan và đường tiêu hóa

Tuy ECG đã trở về nhịp xoang, nhưng vẫn còn tương đối nhanh, nên mình cho thêm Procoralan viên uống ổn định nhịp tim – dù sao cũng phải tìm cách hạ nhịp tim xuống mới được

Bệnh nhân tạm ổn định, mời bác sĩ chuyên khoa Phổi xuông nội soi khí phế quản, thấy nhánh phế quản phải đầy đàm vàng, bơm rửa một hồi, lấy mẫu đàm cấy và gửi nhuộm soi nhanh 1 mẫu thấy kết quả cầu khuẩn gram dương (!!!) Mình quyết định ngưng Amikacin và thay bằng Vancomycin tĩnh mạch

Kết quả nhuộm soi nhanh mẫu dịch rửa phế quản : Cầu Khuẩn Gram dương (1+)

Thời điểm này mình khai thác được thêm thông tin : Là bệnh nhân là người có quan hệ đồng tính, cộng thêm bệnh cảnh nhiễm trùng huyết không điển hình, bệnh nhân sốt cao dai dẳng kể từ lúc nhập viện, tổn thương phổi cũng không điển hình nữa …vv Nên quyết định làm xét nghiệm HIV cho bệnh nhân : Dù sao thì với tình huống bệnh nhân diễn biến nặng hơn như hiện tại, làm được thêm xét nghiệm gì cho bệnh nhân thì sẽ cố gắng làm 

Kết Quả Xét Nghiệm HIV ngày 1/4/2021 : Kết quả (Âm Tính)

“Rổ Thuốc” dành cho bệnh nhân chỉ riêng ngày 1.4.2021

Bệnh nhân tạm thời ổn định trong ngày 1.4.2021 với những thuốc mình đã cho trong hồ sơ bệnh án, tuy tình trạng rối loạn nhịp tạm thời ổn định, nhưng bệnh nhân vẫn còn kích thích bứt rứt, phải duy trì an thần tĩnh mạch (liều thấp)

Đến tối thì ceton máu trở về âm tính, bệnh nhân tạm thời “êm” , ngưng insulin Actrapid  – Đường huyết bệnh nhân ổn định đến sáng hôm sau 

Hình Ảnh : Phiếu test đường huyết mao mạch tại giường ngày 1.4 (từ 8h sáng đến 23h)

Nửa đêm mình có clip khám lại bệnh nhân đúng 00h : (ngày 1/4 mình không trực, xử trí bệnh nhân đến chiều mình về nhà nghỉ – đến nửa đêm không yên tâm lại … mò vào viện xem bệnh nhân)

Diễn Biến Bệnh Nhân Ngày 2/4/2021-3/4/2021 : Trong 2 ngày T6 và T7 cuối tuần, nhờ điều trị nội khoa tối ưu nên hầu hết các tình trạng cấp tính của bệnh nhân (nhiễm ceton máu, kích thích bứt rứt, rung giật cơ, cơn nhịp nhanh kịch phát …vv) đều được xử trí trở về âm tính hoặc “Cắt cơn”

Mình tiếp tục duy trì thuốc giống như trong hồ sơ cho thuốc ngày 1/4 (khi nhận xuống cấp cứu) ngoài ra không có thay đổi gì đặc biệt hơn cả …

Kết Quả Xét Nghiệm Sáng Ngày Thứ 6 Ngày 2/4/2021

Khí Máu Động Mạch Sáng 2/4/2021 :

Tổng Phân Tích Tế Bào Máu Sáng Ngày 2/4/2021 :

Sinh Hóa Máu Ngày 2/4/2021 :

Tổng thể bệnh nhân có vẻ ổn định hơn, tuy nhiên các vấn đề “Tiềm ẩn” thì vẫn còn, bệnh nhân vẫn có những cơn sốt 38 độ C, kèm theo những cơn nhịp nhanh kịch phát trên monitor, mặc dù cơn nhịp nhanh chỉ diễn ra thoáng qua – vài phút – sau đó nhịp tự trở về bình thường – nhưng rõ ràng vấn đề rối loạn nhịp của bệnh nhân vẫn còn nguyên (!!!) Mình bắt đầu lo ngại vì bước sang ngày 3/4/2021 đã là ngày thứ 7 (tròn 01 tuần) dùng kháng sinh (Meronem + Levofloxacin) chưa kể Amikacin dùng trước đó và hiện tại Vancomycin đã dùng ngày thứ 3 mà vấn đề nhiễm trùng của bệnh nhân dường như không hề cải thiện (bệnh nhân vẫn sốt, bạch cầu vẫn cao, tri giác vẫn chưa thực sự hồi phục, vẫn thỉnh thoảng nói nhảm, vẫn còn cơn nhịp nhanh …)

Sang ngày 3/4/2021 bệnh nhân bắt đầu xuất hiện cơn nhịp nhanh ngày càng dày đặc hơn, và đến chiều thì bệnh nhân tụt huyết áp : Huyết áp đang duy trì ổn định 6 ngày trước đó thì sang ngày điều trị thứ 7, huyết áp “tụt” xuống còn có 80/50 mmHg

ECG lúc 4h sáng ngày 3/4/2021

ECG lúc 23h18p Ngày 3/4/2021 :

Diễn biến trong hồ sơ bệnh án ngày 3/4/2021 : Thời điểm bệnh nhân lên cơn sốt 38,5 độ C và tụt huyết áp – xử trí bù dịch huyết áp tạm thời được nâng lên 120/70mmHg tuy nhiên đến gần sáng 4/4/2021 huyết áp lại tiếp tục hạ xuống …

Kết Quả Xét Nghiệm Sinh Hóa Ngày 3/4/2021 : Chức năng thận còn tốt, Albumin máu giảm, Hạ K+ máu

Diễn Biến Ngày Chủ Nhật : 4/4/2021 Ngày Chủ Nhật đánh dấu tròn 08 ngày kể từ khi bệnh nhân nhập viện – Chủ nhật cũng là vào tua trực của mình, ngày chủ nhật cũng là ngày mình “ôm” bệnh nhân trọn vẹn 24/24 theo đúng nghĩa đen luôn …

Tình trạng bệnh nhân buổi sáng ngày 4/4/2021

Khám bệnh lúc 6h sáng ngày chủ nhật 4/4 : Bệnh nhân vẫn còn cơn sốt nóng 38 độC, mạch tuy tạm ổn (trên monitor ghi nhận 82 ck/ph) tuy nhiên vẫn còn các cơn nhịp nhanh kịch phát – kéo dài khoảng 2-3 phút sau đó tự hết, huyết áp thì “phập phù” 80/40 – 90-60 mmHg, truyền dịch thì đáp ứng kém, load dịch thì huyết áp “nhích” lên được tí rồi lại “tụt xuống”, tuy nhiên mạch bẹn bắt vẫn rõ và nước tiểu vẫn ra đều : theo dõi xuất nhập thì 24h qua bệnh nhân tiểu được 3750ml nước tiểu 

Tri giác thì gần như không thay đổi, vẫn kích thích (mặc dù ít hơn trước) nhưng có lẽ là do bệnh nhân đã mệt hơn trước nên mới bớt kích thì mà thôi, khám vẫn thấy nói lảm nhảm chẳng ăn nhập câu hỏi gì …

Nói thật buổi sáng ngày chủ nhật 4/4 mình khám bệnh nhân xong … thật sự “Nản”, vì suốt 1 tuần điều trị bệnh nhân lại ngày càng nặng hơn, kháng sinh thì đã “đánh” tới “nóc” rồi : Hiện tại bệnh nhân đang dùng mỗi ngày 3 lọ Meronem, 1 bịch Levofloxacin, 2 lọ Vancomycin – đã “phủ” toàn bộ vi khuẩn Gram âm, Gram dương, Tụ cầu rồi …

Giờ nói thật không biết phải làm thế nào cho bệnh nhân mới là tốt …

Nghĩ chán nản là vậy, nhưng sau khi nhận trực vẫn phải bắt tay vào công việc thôi, mình rà soát một loạt các xét nghiệm cận lâm sàng, đánh giá toàn diện lại bệnh nhân 1 lần xem có bỏ sót điều gì không :

Phim XQ Ngực Thẳng Sáng 4/4 :

Xét Nghiệm Sinh Hóa Máu Sáng Ngày 4/4 :

Thấy bệnh nhân phù tăng, vẫn còn nói lảm nhảm – nên mình bổ sung thêm xét nghiệm ALbumin máu và Ceton máu vào 9h sáng, vẫn còn sốt nên làm thêm cái Lactate luôn :

Xem lại phiếu test đường huyết 24h qua : Đường huyết cũng ổn định thôi …

Như vậy là cáo thể thấy các xét nghiệm cận lâm sàng đều không có gì thay đổi so với những ngày mùng 2, mùng 3 tháng 4 : Nhưng các triệu chứng nhiễm trùng thì vẫn cứ “Dai dẳng” , bệnh nhân không “dứt” hẳn cơn sốt, nhưng cũng không có những dấu hiệu “bùng phát”, trạng thái “không điển hình” này càng làm mình thấy lo ngại hơn …

Thời điểm ngày thứ 8 sau nhập viện cũng là thời điểm có toàn bộ các kết quả cấy bệnh phẩm – mình mong chờ nhất là kết quả cấy 2 mẫu máu ( kết quả trả về trung bình từ 5-7 ngày) hôm 1/4 khi nhận bệnh nhân xuống Hồi Sức mình có liên hệ khoa Vi Sinh thì được báo mẫu máu chưa có kết quả : Hôm nay đã là ngày thứ 8 rồi chờ đợi mòn mỏi vẫn chưa thấy đâu nên mình liên hệ lại khoa Vi Sinh lấy các kết quả cấy bệnh phẩm về cho bệnh nhân – hi vọng các mẫu bệnh phẩm “mọc” ra được “Con” gì đó đáng tin cậy để còn có phương pháp điều trị cho phù hợp – chứ cứ “Dai dẳng” như thế này thật sự đáng lo ngại 

Kết quả cấy đàm định lượng gửi hôm mùng 2/4 thì lại ra kết quả “Vi Khuẩn Thường Trú” : Coi như không có ý nghĩa gì

Nhận kết quả cấy đàm định lượng về mà mình nản quá, vẫn không có thêm được thông tin gì, đang “vò đầu bứt tai” thì chị Hộ Lý đi đưa xét nghiệm 1 vòng tranh thủ ghé qua vi sinh đem về cho 2 cái kết quả cấy máu từ 28/3 (khi bệnh nhân mới nhập viện) rồi bảo kết quả này in ra từ hôm thứ 6, để mãi dưới đáy xấp xét nghiệm, chị lục mãi mới ra …

Nhìn kết quả thì ôi thôi “mừng rơi nước mắt” : Kết quả cấy máu cả 2 mẫu đều ra vi khuẩn thuộc chi Burkholderia, trên kết quả ghi “Burkholderia sp” là do chưa định danh được tên loài, vi sinh bệnh viện mình hiện tại chỉ xác định được chi vi khuẩn là Burkholderia thôi, nhưng thế cũng là quá giá trị rồi (!!!)

Hình Ảnh : Kết quả cấy máu mẫu 01 gửi ngày 28/3/2021 : Kết quả cấy ra chi vi khuẩn Burkholderia sp (chưa định tên loài)

Hình Ảnh : Kết quả cấy máu mẫu số 02 gửi ngày 28/3/2021 : Kết quả cấy ra chi vi khuẩn Burkholderia sp (chưa định tên loài)

Như vậy là lấy 02 mẫu máu ở 2 thời điểm khác nhau, hai vị trí khác nhau đều cho ra cùng 1 kết quả, thêm nữa lại là 1 vi khuẩn nguy hiểm không hề điển hình , cũng chẳng thường gặp (cấy ra con gì khác mình còn nghi ngờ – chứ kết quả ra con Burkholderia sp thì chẳng còn bàn cãi gì nữa vì khuẩn lạc của nó hết sức đặc trưng – khuẩn lạc có ánh kim, cụ thể trong trường hợp bệnh nhân này khoa Vi sinh báo lại là khuẩn lạc có ánh bạc)

Chỉ hơi buồn là khuẩn lạc mọc từ hôm 30/3, kết quả in ra từ 2/4 nhưng khoa vi sinh không hề thông báo lại cho bác sĩ lâm sàng gì cả, phải đợi bác sĩ lâm sàng … đi tìm thì mới ra kết quả bị vứt lăn lóc, trong khi chính khoa Vi Sinh cũng nói rằng vi khuẩn này không thường gặp và nó mọc thì rất “lạ” (???!!!) Làm khoa học đáng lẽ càng thấy “lạ” thì càng phải quan tâm nhiều hơn chứ nhỉ – cũng giống như mình bám sát bệnh nhân từ khi tiếp nhận – cũng vì 1 nhận định đơn giản : Thấy bệnh nhân này rất “lạ”

Có lẽ hôm 2/4 là thứ 6 cuối tuần, mọi người in xét nghiệm buổi chiều xong về nghỉ cuối tuần hết “ném” lại việc cho vài người trực ở lại thôi nên “quên” chăng (???!!!)

Mình chỉ hơi bực vì giá mà kết hợp giữa cận lâm sàng và lâm sàng sớm hơn thì bệnh nhân đã có được 2 ngày điều trị thuốc đặc hiệu sớm hơn rồi, không phải đợi đến tận sáng chủ nhật nữa

(*) Thông thường những trường hợp nhiễm trùng nặng, vi khuẩn không điển hình, lại không định loài được thì cần lấy khúm vi khuẩn gửi sang cơ sở xét nghiệm lớn hơn (BV Nhiệt Đới) để định loài, hôm chủ nhật mình báo lại cho vi sinh thì khoa vi sinh bảo đợi đến thứ 2 sẽ báo lại, đến thứ 2 báo lại thì mình nhận được câu trả lời là mẫu khuẩn lạc để từ thứ 6 qua t7 cn đến thứ 2 đã … vất đi rồi

Thế là mình lại cặm cụi lấy lại 2 mẫu cấy máu để gửi sang Nhiệt Đới – nản thật sự (…)

 

Thôi tạm bỏ qua mấy vấn đề “bức xúc” (!!!) 

Dù sao có kết quả vẫn còn hơn không, mình biết ở nhiều “cơ sở” vi sinh thấy mọc khuẩn lạc “lạ lạ” là họ … ném đi luôn, trả kết quả đọc là “Không Thấy Vi Khuẩn Mọc”, như thế thì đúng là quá thiệt thòi cho bệnh nhân, cận lâm sàng hiện đại là một công cụ hỗ trợ đắc lực cho bác sĩ lâm sàng, tuy nhiên hiện đại đến đâu mà yếu tố “con người” không được đảm bảo – thì kết cục cũng chẳng đi đến đâu …

Quay trở lại với bệnh nhân hiện tại : Nhìn kết quả cấy ra Vi khuẩn Burkholderia sp có mặt ở cả 2 mẫu máu – kết quả này hoàn toàn đáng tin cậy (!!!) Mặc dù chưa định danh được loài – nhưng biểu hiện lâm sàng và tình trạng nhiễm trùng huyết nặng, bệnh nhân bị “tấn công” trên nhiều “mặt trận” nhiều cơ quan bộ phận mà không rõ ổ nhiễm khuẩn (Phổi, Tim, Thần Kinh, Hệ Nội Tiết …vv) thì đúng là nó rồi

Kết quả cấy kèm Kháng Sinh Đồ : Vi khuẩn nhạy với cả 2 kháng sinh phổ rộng mình đang dùng luôn (Meronem + Levofloxacin) tuy nhiên kháng sinh phổ rộng hoặc chưa đủ liều tấn công, hoặc không “xi nhê” gì với con vi khuẩn độc lực cao này (Phổ rộng cũng có yếu điểm của nó) mình quyết định ngưng Vancomycin tĩnh mạch – thêm kháng sinh “Đặc trị” của con Burkholderia này là sulfamethoxazole và trimethoprim 800/160 biệt dược phổ biến là Bactrim 960 (!!!)

Khi mình yêu cầu thuốc cho bệnh nhân thì khoa Dược báo … hết thuốc (!!!???) Lúc này lại bắt đầu nản hơn nữa, đang mải gào thét trong điện thoại yêu cầu khoa Dược chạy hàng thuốc gấp để dùng cho bệnh nhân thì anh người nhà bệnh nhân đi ngang qua hỏi mình “Thuốc có đắt không bác sĩ ???!!!” mình bảo thuốc này dùng đường uống phổ biến mua biệt dược khác cũng được, mấy viên Cotrimstada đâu đó có 1 nghìn / viên, cả hộp có mấy chục nghìn … 

Anh người nhà bảo : bác sĩ viết luôn cái đơn thuốc em đi mua …

Tất cả thuốc dùng cho bệnh nhân ghi trong hồ sơ bệnh án ngày 4/4/2021 : Mình tập trung “đánh” mạnh vào tình trạng nhiễm trùng huyết của bệnh nhân, các triệu chứng run chân tay, nói nhảm, bứt rứt của bệnh nhân chỉ xử trí bằng 02 ống Vitamin B1 tiêm bắp và viên Diazepam uống buổi tối (gãi ngứa) mà thôi …

Ngay trong buổi sáng chủ nhật 4/4 bệnh nhân sốt cơn 38 độ C và tụt huyết áp, thấy cứ bù dịch bệnh nhân đáp ứng ngày càng kém, mình quyết định dùng vận mạch Noadrenalin cho bệnh nhân – bởi vì sáng 4/4 mới bắt đầu dùng thêm kháng sinh, nên trong lúc chờ kháng sinh có tác dụng cần phải đảm bảo các chức năng sinh tồn trước đã …

Mặc dù bệnh nhân đang tụt huyết áp và vẫn còn sốt, cơn nhịp nhanh kịch phát vẫn còn xuất hiện trong ngày, nhưng nhờ có kết quả cấy, xác định rõ ràng bệnh cảnh nhiễm trùng huyết do “con” Burkholderia thì bác sĩ lâm sàng có thể “tạm vững tâm” hơn rất nhiều : Vì đặc trưng của vi khuẩn này là nó “Tấn công” vào hệ tim mạch rất mạnh – bệnh nhân thường biểu hiện rối loạn nhịp, tổn thương cơ tim …vv 

Mình liên hệ siêu âm tim mấy lần, nhưng cả buổi sáng không ăn thua vì bác sĩ siêu âm vừa xuống đến nơi thì bệnh nhân lại vào cơn nhịp nhanh, nhịp tim toàn 120-150ck/ph, nhịp tim quá nhanh khiến việc siêu âm tim gặp nhiều khó khăn và không đánh giá được hết tổng thể trái tim của bệnh nhân

May sao đến khoảng 15h chiều bệnh nhân tạm ổn định (có lẽ nhờ viên Bactrim buổi sáng chăng) nên bác sĩ siêu âm đã có thể siêu âm tim được rồi :

Kết quả Siêu Âm Tim : đúng như dự đoán, có giảm động vách liên thất và vùng mỏm, chức năng co bóp EF cũng giảm luôn …

Video Clip : Diễn Biến Bệnh Nhân Vào Sáng Ngày Chủ Nhật 4/4/2021 :

Đổi kháng sinh mới ngày đầu tiên cộng thêm đang dùng vận mạch Noadrenalin nữa (bệnh nhân còn nặng) nên mình cũng không hi vọng hiệu quả của kháng sinh có thể nhìn thấy ngay, nhưng đến đêm ngày chủ nhật thì bệnh nhân đúng là có dấu hiệu hồi phục : Bệnh nhân giảm sốt, bớt kích thích bứt rứt, không còn nói nhảm, tiểu rất tốt, giảm dần được liều vận mạch Noadrenalin tĩnh mạch và quan trọng là “Khí Sắc” bệnh nhân tốt hơn hẳn so với buổi sáng và những ngày trước đó (*) Lưu ý rằng mình không hề dùng các thuốc bình thần của bên BV Tâm Thần hội chẩn kể từ khi nhận bệnh nhân xuống cấp cứu, đôi khi những dấu hiệu tâm thần (nghi do Hội Chứng Cai) chồng lấn với bệnh cảnh nhiễm trùng huyết – vi khuẩn tấn công thần kinh trung ương – thay vì chỉ chú ý vào các dấu hiệu tâm thần ngày càng diễn biến phức tạp thì chỉ cần tập trung điều trị tốt vấn đề nhiễm trùng, tri giác bệnh nhân sẽ tự động hồi phục …

Đến nửa đêm ngày Chủ Nhật mình khám lại bệnh nhân : Thì vô cùng ngạc nhiên khi bệnh nhân cải thiện rất tốt (thời điểm này mới chỉ uống có 2 liều Bactrim thôi)

Video : Diễn biến bệnh nhân 00h Nửa Đêm Chủ Nhật 4/4/2021 – Đã bước sang ngày 5/4/2021 :

Bệnh nhân tiếp tục duy trì vận mạch Noadrenalin liều thấp, ổn định trong đêm ngày chủ nhật đến sáng hôm sau …

Sáng Ngày 5/4/2021 : Sáng Thứ 2 Đầu Tuần : Bệnh nhân chỉ sau 1 ngày dùng Bactrim cải thiện rất rõ ràng – khiến bác sĩ cũng phải bất ngờ (!!!) Bệnh nhân hết sốt, và quan trọng nhất là tri giác hồi phục gần như hoàn toàn, cũng không còn xuất hiện cơn nhịp nhanh luôn

Bệnh nhân bắt đầu đa niệu – tiểu 7000ml nước tiểu vàng trong 

Mình khám và rà soát lại 1 lượt các vấn đề của bệnh nhân rồi bàn giao cho tua trực sau (về nghỉ vì cả tuần đã quá “đuối” rồi)

Video : Diễn Biến Bệnh Nhân Buổi Sáng Thứ 2 Ngày 5/4/2021

So Sánh XQ Ngực 2 Ngày 4/4 và Sáng 5/4/2021 :

ECG lúc 6h49p Sáng Ngày 5/4/2021 :

Xét Nghiệm Tổng Phân Tích Tế Bào Máu Sáng 5/4/2021 :

Xét Nghiệm Sinh Hóa Máu Sáng Ngày 5/4/2021 :

Cortisol Máu 8h Sáng 5/4/2021 :

Bệnh nhân sau đó ngưng vận mạch Noadrenalin vào sáng 5/4/2021 : Huyết áp bệnh nhân vẫn duy trì ở mức 100/60 mmHg, tuy nhiên lâm sàng bệnh nhân cải thiện, nước tiểu vẫn ra tốt, nhiễm vi khuẩn độc lực cao, tấn công hệ thống tim mạch, huyết áp duy trì được như vậy cũng là khá may mắn rồi …

Ngày mùng 6/4/2021 : Đánh dấu ngày nằm viện thứ 10 của bệnh nhân 

Bệnh nhân gần như không còn triệu chứng về thần kinh cũng như rối loạn nhịp nữa, ngưng Noadrenalin đủ 24h không xuất hiện tụt huyết áp, tuy nhiên phát sinh 1 vấn đề là bệnh nhân nằm một chỗ lâu quá, cộng thêm sốt liên tục những ngày trước đó, vã mồ hôi, giảm Albumin máu, nhiễm trùng huyết thì hệ miễn dịch cũng bị tổn thương – nên bệnh nhân xuất hiện các vết bóng nước vùng lưng, có vết trợt da, nhưng hiện tại bệnh nhân đã không còn kích thích bứt rứt nữa rồi, có thể xoay trở và chăm sóc da vùng lưng thoải mái …

Ngoài chú ý xoay trở, chăm sóc da vùng tì đè, điều trị không có gì thay đổi ( à có truyền thêm dinh dưỡng tĩnh mạch)

Thuốc Ngày 6/4/2021 

Ngày 7/4/2021 (Ngày điều trị thứ 11) XQ Ngực bệnh nhân cải thiện rõ rệt, bệnh nhân gần như hết triệu chứng, ăn uống tốt, rút các loại sonde, chuyển bệnh nhân ra khỏi phòng chăm sóc đặc biệt

Video Khám Bệnh Nhân Lúc 7h Sáng Ngày 7/4/2021 :

Phim XQ Ngực Bệnh Nhân Sáng 7/4/2021 :

So Sánh Phim XQ Ngực Từ 28/3 đến 7/4/2021 :

Hồ Sơ Bệnh Án Ngày 7/4/2021 :

 

Bệnh nhân được chuyển ra khỏi phòng chăm sóc đặc biệt ICU ngay sau khi ăn xong … bát bún (!!!)

Đến chiều thì mình chuyển bệnh nhân sang khoa Truyền Nhiễm điều trị tiếp , bệnh nhân ngồi dậy được, di chuyển bằng xe lăn tốt …

Ngày 9/4/2021 : Bệnh viện Nhiệt Đới gửi kết quả cấy 2 mẫu máu định danh vi khuẩn, kết quả đúng như dự đoán ra con Burkholderia pseudomallei gây Bệnh Melioidosis (hay Whitmore) 

(*) Có một điểm rất hay là ngay khi định danh được vi khuẩn bên Vi Sinh của Bệnh Viện Nhiệt Đới đã tìm cách liên hệ với khoa truyền nhiễm bên bệnh viện mình là họ cấy ra con Burkholderia pseudomallei để các bác sĩ lưu ý điều chỉnh kháng sinh – chứ không phải đợi kết quả cấy bằng văn bản gửi về tới bệnh viện vào tận 2 ngày sau … (Sự khác biệt trong cách làm việc nó thể hiện từ những điều rất nhỏ như vậy đấy)

Bệnh nhân điều trị tại khoa Truyền Nhiễm rất ổn định, chỉ đợi kháng sinh đủ ngày là có thể xuất viện (!!!) Khoa truyền nhiễm cách khoa cấp cứu không xa, có cái bàn đá trước cửa phòng bệnh ngày nào đi qua mình cũng gặp bệnh nhân đang “ngồi chơi xơi nước” ở đấy …

Ngày nào đi làm ngang qua khoa Truyền Nhiễm cũng chạy qua “chém gió” với bệnh nhân một lúc rồi mới về khoa

Bệnh nhân sinh hoạt bình thường, bảo chả thấy có vấn đề gì, thèm ăn đủ thứ trên đời … có Rượu là hứa với bác sĩ “Xin chừa” từ nay không dám uống nhiều nữa …

Tranh thủ chụp cùng bệnh nhân 1 tấm ảnh kỷ niệm trước khi ra viện :

Nhiễm trùng huyết do Burkholderia pseudomallei đòi hỏi phải có 1 chiến lược dùng kháng sinh và theo dõi “dài hơi”, bệnh nhân cần tái khám và lấy thuốc dự phòng tái phát liên tục kéo dài đến 06 tháng đồng thời kiểm tra chức năng thận (nhằm phát hiện kịp thời và xử trí biến chứng suy thận cấp do tác dụng phụ của thuốc)

Con đường phía trước còn dài

Mong những điều tốt đẹp nhất sẽ đến với bệnh nhân

——***——

Cảm ơn các bạn đã quan tâm và theo dõi case lâm sàng

#DrKitchen

(*) Bổ Sung : Liệu pháp lựa chọn kháng sinh điều trị kinh nghiệm trong các trường hợp nhiễm khuẩn huyết do Burkholderia pseudomallei từ trang global rph