Một Trường Hợp Rối Loạn Điện Giải Nặng Do Dùng Thuốc Hạ Áp [COVERSYL Plus]
Buổi sáng, mới đến bệnh viện nhận bàn giao bệnh nhân chưa được bao lâu thì bác sĩ đàn em chạy vào báo :
-Anh ơi, ngoài khoa cấp cứu có một bệnh nhân rất lạ : Bệnh nhân có tiền sử bệnh tăng huyết áp, vào viện vì thấy “hơi mệt mệt”, tuy nhiên kết quả sinh hoá máu trả về bệnh nhân rối loạn điện giải nặng :
Hạ Natri máu nặng: Natri máu 95mmol/l (!!!)
Hạ Kali máu cũng nặng: K+ 2.55 mmol/l (!!!)
Nhưng bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, không yếu liệt cơ, tự đi lại phà phà …
Mình nghe xong cũng lắc đầu bảo : Thế thì đúng là “lạ” thật, vì đối với bệnh nhân rối loạn điện giải, nồng độ Natri máu chỉ cần xuống mức 110mmol/l (trong khoảng tham chiếu Na+ bình thường từ 135-150mmol/l) là bệnh nhân đã rối loạn tri giác rơi vào hôn mê rồi chứ đừng nói là xuống tận 95mmol/l mà vẫn tỉnh và nói chuyện bình thường thì đúng là không tưởng (?!)
Nồng độ Kali máu cũng vậy : với mức K+ máu 2.25mmol/l (trong khoảng tham chiếu K+ bình thường từ 3.9-5.0 mmol/l) thì bệnh nhân đã bắt đầu yếu cơ, thậm chí không nhấc được chân lên được chứ đừng nói là tự đi vào khoa cấp cứu thậm chí tự đi làm xét nghiệm được (?!)
Một mặt vừa chỉ định cho bệnh nhân làm thêm các xét nghiệm cơ bản khác, mình vừa quay sang hỏi bác sĩ đàn em – vì đàn em cũng là bác sĩ cột 2 mình đang trực kèm :
-Em nghĩ đến những khả năng gì ?!
Bác sĩ cột 2 cười khà khà bảo :
-Kết quả xét nghiệm không tương xứng với lâm sàng như thế này chắc chắn do điều dưỡng lấy máu trên đường truyền tĩnh mạch nên mẫu máu bị pha loãng rồi – giống hệt case anh post hôm nọ (*)
(*) Trường hợp lấy máu trên đường truyền tĩnh mạch sai lệch kết quả
Lúc này tổng phân tích máu trả về : Kết quả bình thường – tức là mẫu máu không hề bị pha loãng, ECG của bệnh nhân cũng phù hợp với tình trạng rối loạn điện giải hạ Na+ hạ K+ máu (!!!)
Như vậy bệnh nhân rối loạn điện giải thật, kết quả Na+ và K+ là chính xác (!!!)
Mình lại hỏi bác sĩ đàn em :
-Bây giờ còn khả năng nào nữa ?!
Bác sĩ đàn em ngẫm nghĩ giây lát rồi bảo :
-Bệnh nhân có tiền sử tăng huyết áp, kèm theo hạ K+ máu khả năng do u tuỷ tuyến thượng thận giống case cơn tăng huyết áp kèm hạ K+ máu nặng hôm nọ anh up trên Youtube (**)
(**) Trường hợp bệnh nhân tăng huyết áp kèm hạ K+ máu nặng do u tuyến thượng thận :
Tuy nhiên khai thác tiền sử bệnh lý : Bệnh nhân tăng huyết áp giai đoạn 2 đã 10 năm nay, được chẩn đoán xác định là [Tăng Huyết Áp Vô Căn Nguyên Phát] khám bệnh và lấy thuốc định kỳ, thuốc huyết áp theo đơn là COVERSYL 05mg / 1 viên uống buổi sáng, huyết áp trong ngày của bệnh nhân duy trì ổn định 110/70 – 120/70mmHg
Bệnh nhân khá quan tâm đến sức khoẻ, đã được xét nghiệm tầm soát nguyên nhân tăng huyết áp cách đây không lâu vì vậy ít nghĩ đến nguyên nhân tăng huyết áp hạ K+ máu do U tuyến thượng thận – hơn nữa chưa giải thích được cơ chế của hạ đồng thời Na+ và K+ máu (…)
Bác sĩ đàn em lúc này vỗ đùi cái “đét” bảo :
-Em nhớ ra rồi, chỉ có thể bệnh nhân hạ K+ máu do cường giáp tự ý bỏ trị giống thanh niên hôm nọ (***)
(***) Trường hợp yếu liệt cơ hạ K+ máu nặng do cường giáp tự ý bỏ điều trị :
Cũng có lý : Tuy nhiên khai thác tiền sử bệnh lý bệnh nhân không hề có tiền sử bệnh lý tuyến giáp cũng như các bệnh nội tiết, bệnh chuyển hoá trước đây, nên khả năng hạ K+ do cường giáp cũng không phù hợp (…)
———***———
Với mức độ rối loạn điện giải nặng : Hạ đồng thời Na+ và K+ máu nặng mà trên lâm sàng bệnh nhân hoàn toàn không có biểu hiện rối loạn tri giác hay yếu liệt cơ – gợi ý một tình trạng cơ thể đã “thích nghi” với tình trạng giảm Na+ và K+ máu một cách từ từ (…) Tức bệnh lý đã diễn biến lâu dài – đủ lâu để cơ thể đã “quen” dần với những tình trạng “rối loạn” hiểm nghèo vì vậy biểu hiện bên ngoài của bệnh nhân hoàn toàn bình thường – trái ngược với kết quả xét nghiệm rầm rộ
Khả năng bệnh nhân rối loạn điện giải do thuốc được nghĩ đến
Tuy nhiên qua khai thác tiền sử dùng thuốc : Bệnh nhân khẳng định chỉ sử dụng duy nhất thuốc hạ áp COVERSYL 05mg theo đơn thuốc của bệnh viện, ngoài ra không tự ý sử dụng thêm bất cứ loại thuốc nam, thuốc bắc, thuốc sắc, viên hoàn, thuốc không rõ nguồn gốc …vv nào khác (!!!)
COVERSYL 05mg là loại thuốc hạ áp thông dụng, được kê 1v uống duy nhất vào buổi sáng, thuốc hoàn toàn không gây rối loạn điện giải (???!!!)
Tuy nhiên khi để ý trong đơn thuốc bệnh nhân đem theo, ngày kê đơn gần nhất đã cách đây 2 tháng, trong khi bệnh nhân khẳng định vẫn uống thuốc đầy đủ và kiểm soát huyết áp rất tốt (huyết áp khi vào viện là 120/70mmHg) vậy bệnh nhân lấy thuốc ở đâu trong khi số lượng thuốc kê trong đơn chỉ có 28 ngày (???!!!!)
Lúc này bệnh ngân mới kể rằng : Cách đây đúng 1 tháng bệnh nhân khi xem lại sổ khám bệnh thấy đơn thuốc tháng nào cũng y như nhau – nên nảy sinh tâm lý tự nhiên “lười” đi tái khám (!!!) Bệnh nhân tự ra hiệu thuốc tây gần nhà mua thuốc huyết áp [COVERSYL] về uống (!!!)
Mình tiếp tục khai thác kỹ hơn : Hỏi bệnh nhân xem có mua đúng loại thuốc trong đơn hay là không (???!!!)
Bệnh nhân nghe bác sĩ hỏi như vậy thì mới chợt nhớ ra rằng ngày hôm đấy khi đi mua thuốc bệnh nhân được nhân viên quầy dược “tư vấn” là có loại [COVERSYL] này “sịn” hơn, nên đã mua loại “sịn” đấy về uống (!!!)
Bác sĩ lúc này như “chết đuối vớ được cọc” ngay khi có được “gợi ý” từ lời kể của người bệnh bèn mời bệnh nhân liên lạc với người nhà tìm cách mang lọ thuốc đang uống đến bệnh viện để các bác sĩ “kiểm tra” xem loại COVERSYL “Sịn” đấy là loại nào …
Vài phút sau, con trai bệnh nhân chạy vào bệnh viện đưa cho bác sĩ lọ thuốc bệnh nhân đang uống 1 tháng vừa qua đó là lọ [COVERSYL Plus]
COVERSYL Plus ngoài thành phần thuốc hạ áp thông thường là perindopril là thuốc ức chế men chuyển (ACEi) có tác dụng kéo dài vẫn thường được dùng để điều trị tăng huyết áp kèm các bệnh lý tim mạch khác, tuy nhiên đối với Coversyl plus còn có thêm thành phần thuốc lợi tiểu Indapamid 1.25mg có tác dụng lợi tiểu, ngoài tác dụng hỗ trợ hạ huyết áp khi dùng kết hợp, thuốc lợi niệu còn kèm theo thải Na+ và K+ qua đường niệu do tăng lượng nước tiểu (!!!)
Bệnh nhân dùng thuốc kéo dài với liều lợi niệu thấp, dẫn đến mất Na+ K+ một cách từ từ – cơ thể bệnh nhân cũng thuộc diện “thích nghi” rất đỉnh nên đến 1 tháng sau mới chỉ biểu hiện “hơi mệt mệt” (!!!)
Chỉ khác nhau một chữ Plus nhưng tác dụng của thuốc thì đã khác hẳn
Lúc này con bệnh nhân mới “mách” thêm là mẹ em ở nhà còn 1 lọ y như thế này đã uống hết lâu rồi, thấy lọ này còn 2 viên nên đem cho bác sĩ xem
Hoá ra bệnh nhân cũng “nghe nói” thuốc này rất tốt plus là “dấu cộng” nên tự ý uống 1 ngày 2 viên cho nó ++ (…)
Sai Lệch Kết Quả Xét Nghiệm Do Pha Loãng – Khi Lấy Máu Tại Vị Trí Phía Trên Đường Truyền Tĩnh Mạch Ngoại Vi
Buổi tối đang ngồi ngáp ngắn ngáp dài thì xe cấp cứu chuyển tuyến từ một phòng khám quận ngoại ô thành phố lên một bệnh nhân nữ 45 tuổi bị giật điện sinh hoạt giờ thứ 2 (!!!)
Khi nhân viên y tế chuyển bệnh đưa hồ sơ kèm các kết quả xét nghiệm chụp chiếu đã được làm ở cơ sở y tế ban đầu thì nhìn kết quả ai cũng hết hồn vì bệnh nhân giảm toàn bộ 3 dòng tế bào máu ( giảm cả bạch cầu, hồng cầu, tiểu cầu) đặc biệt bệnh nhân giảm các chỉ số thể tích máu sau tai nạn cho thấy một tình trạng mất máu cấp đang diễn biến, chưa kể tiểu cầu giảm có khả năng rối loạn đông máu khiến tình trạng xuất huyết tăng nặng hơn …vv
Kết quả xét nghiệm Sinh Hoá cũng vô cùng trầm trọng : Bệnh nhân rối loạn điện giải nặng Na+ máu còn có 80 mmol/l Với mức độ hạ Na+ nghiêm trọng như thế này khả năng bệnh nhân đã hôn mê sâu (!!!) Nồng độ K+ còn có 1.1 mmol/L : Lại càng nghiêm trọng hơn, với mức K+ giảm sâu như vậy bệnh nhân không rối loạn nhịp tim mới là lạ …
Mình báo động toàn bộ tua trực, sẵn sàng cấp cứu bệnh nhân nguy kịch (!!!) Tuy nhiên khi bệnh nhân được chuyển từ xe cấp cứu sang giường nằm thì thấy bệnh nhân đang nằm vắt chân bấm điện thoại (???)
Bệnh nhân hoàn toàn khoẻ mạnh tỉnh táo, chỉ bị bỏng nhẹ vùng da bàn tay phải (nơi tiếp xúc với dòng điện) và sưng nề ít vùng đỉnh đầu (do bệnh nhân ngã va đập đầu sau khi tiếp xúc với dòng điện) Bệnh nhân cũng có phim chụp CTScanner cắt lớp sọ não kèm theo hiện tại không ghi nhận xuất huyết não hay tổn thương gì vùng đầu, bệnh nhân cũng không có tiền sử bệnh lý tim mạch, huyết áp hay huyết học gì trước đây …
Bệnh nhân được chuyển tuyến một phần cũng vì kết quả xét nghiệm quá nặng nề, vượt quá khả năng điều trị của phòng khám địa phương (do không có máy thở hay phòng hồi sức – bệnh nhân điện giật có khả năng tổn thương tim mạch do tác dụng sinh học của dòng điện nên cần theo dõi và điều trị tại khoa hồi sức)
Cổ tay bên trái bệnh nhân đã có sẵn một đường truyền tĩnh mạch ngoại vi, đang truyền một đống các loại dịch truyền bao gồn Na+ 3%, Kaliclorua, MgSO4 …vv
Các kết quả xét nghiệm mặc dù nghiêm trọng nhưng hoàn toàn không tương ứng với biểu hiện lâm sàng, khi mình khám sức cơ bệnh nhân thậm chí bệnh nhân còn đẩy chân mạnh đến nỗi làm mình tí ngã ngửa (???!!!)
Một mặt mình tạm ngưng toàn bộ các loại dịch truyền đang có sẵn trên người bệnh nhân, lấy lại toàn bộ các mẫu máu gửi xét nghiện khẩn để đối chiếu, đồng thời khai thác lại toàn bộ bệnh sử
Lúc lần mò khám bệnh nhân mình thấy một nốt bầm nhỏ trên cánh tay cùng bên tay có cắm sẵn dịch truyền, mình hỏi kỹ bệnh nhân xem ban đầu được xử trí cấp cứu có được lấy máu tại cùng vị trí cánh tay có cắm dịch truyền từ trước hay không, bệnh nhân xác nhận đúng là được “đâm kim” lấy máu tại vị trí tĩnh mạch ngay phía trên đường truyền khiến bệnh nhân “nhói một phát” giờ vẫn còn sợ đây này …
Lúc này các kết quả xét nghiệm từ Lab sinh hoá trả về hoàn toàn bình thường, khiến mình chắc chắn rằng các kết quả xét nghiệm đều bị pha loãng máu do dịch truyền trong lòng tĩnh mạch (!!!)
Y Học Hiện Đại ngày càng phát triển khiến các xét nghiệm cũng như cận lâm sàng trở thành công cụ hỗ trợ đắc lực cho các bác sĩ khiến việc chẩn đoán bệnh ngày càng nhanh chóng và chính xác
Tuy nhiên các chỉ số xét nghiệm chỉ nên dừng lại ở các con số chứ không phải là yếu tố quyết định, chỉ định điều trị cần gắn chặt với biểu hiện lâm sàng, nếu ra chỉ định và quyết định điều trị một cách máy móc sẽ dẫn đến những hậu quả khó lường
Thực tế có rất nhiều yếu tố ảnh hưởng đến kết quả xét nghiệm, thậm chí là thao tác lấy máu như việc buộc garo quá lâu, không cởi garo sớm ngay khi đâm kim vào lòng mạch do garo lâu khiến máu thiếu oxi gây chuyển hóa yếm khí làm tăng phân hủy glucose, giảm pH máu, tích tụ lactate. Hiện tượng thiếu oxy dẫn đến sự giải phóng kali từ tế bào …vv
Bệnh nhân sau khi ngưng toàn bộ các loại dịch truyền nằm vắt chân chơi điện thoại đến sáng …
Một Trường Hợp Hạ K+ Máu Nặng Do Cường Giáp Tự Ý Bỏ Điều Trị Buổi tối thứ 6 cuối tuần đang nằm ngủ thì cậu em đang trực trong viện nhắn tin yêu cầu trợ giúp bảo :-Anh ơi có thanh niên này sinh năm 1990 (30 tuổi) đang nằm nhà thì đột ngột yếu chân tay, mệt, khó thở, gia đình gọi xe cấp cứu thì được chẩn đoán là “Hạ Canxi Huyết” đã truyền Canxiclorua tĩnh mạch rồi nhưng bệnh nhân không đỡ, giờ mất vận động luôn 2 cái chân rồi …Mình vừa ngáp ngắn ngáp dài vừa hướng dẫn :-Coi chừng rối loạn điện giải, em đảm bảo thông khí rồi mời khám chuyên khoa thần kinh nếu kết quả bình thường …Lúc sau cậu em lại bảo :-Anh ơi Canxi máu bình thường nhưng K+ xuống thấp lắm, có 1.3 mmol/l thôi (!!!) Hay là do điều dưỡng lại lấy máu phía trên đường truyền tĩnh mạch nên pha loãng nhỉ (???!!!)Mình hốt hoảng bảo :-Hạ K+ thế là phù hợp với lâm sàng rồi còn gì, truyền K+ gấp rồi mắc monitor đi, coi chừng rối loạn nhịp bây giờ (!!!) Rồi không yên tâm lắm nên mình lại mò vào bệnh viện (…)Vào đến nơi thấy bệnh nhân yếu cơ đến nỗi không thể nhấc tay lên được, cầm cánh tay thì cổ tay lủng lẳng không có sức cơ, hai chân thì mất hoàn toàn vận động luôn, đã truyền 3 ống K+ nhưng hoàn toàn không cải thiện, xét nghiệm lại K+ lần 2 vẫn rất thấp : K+ từ 1.3 -> 1.5 (mmol/l) Bệnh nhân liên tục thều thào kêu mệt, yếu các cơ, khó thở, nhịp tim nhanh, trống ngực …vvBệnh nhân đang sinh hoạt bình thường, không hoạt động thể thao quá sức, không ăn chế độ nghèo dinh dưỡng, không sốt, không nôn, không tiêu chảy, không có các dấu hiệu thất thoát điện giải …vvBệnh nhân có tiền sử cường giáp, nhưng điều trị ổn định đã 3 năm nay, hỏi đi hỏi lại bệnh nhân bảo vẫn dùng thuốc bình thường đầy đủ (!!!)Lúc sau mẹ bệnh nhân vào viện mới khai nhận trước đây do mỗi lần đi khám tại phòng khám nội tiết thấy đơn thuốc tháng nào cũng giống nhau : Nên 1 tháng nay mẹ bệnh nhân tự ý giảm liều thuốc điều trị cường giáp là Thyrozol 5mg từ 2 viên/ngày xuống còn 1 viên/ngày, khoảng 1 tuần nay thì bệnh nhân tự ý ngưng thuốc (!!!???)Bệnh nhân ngưng thuốc điều trị cường giáp khiến bệnh cảnh cường giáp nặng hơn : Kết quả xét nghiệm chức năng tuyến giáp thì bệnh nhân đang bị cường giáp diễn biến tăng nặng, các hormon tuyến giáp tăng cao :Như đã biết hormon tuyến giáp có tác dụng làm tăng hoạt động chuyển hóa của tế bào : đặc biệt hormon tuyến giáp gây hoạt hóa enzym ATPase nên kích thích hoạt động các bơm Na-K-ATPase (bơm ion N+ K+ trên màng tế bào) làm tăng vận chuyển Kali từ ngoài vào trong tế bào gây hạ K+ máu (!!!)Ngoài ra do có tác dụng tăng chuyển hoá nói chung của hormon tuyến giáp bao gồm cả tăng chuyển hoá glucose gây tăng đường huyết từ đó làm tăng bài tiết insulin lại càng khiến tăng đưa kali vào trong tế bào phối hợp gây hạ K+ máuChuyển qua điều trị bằng thuốc chống cường giáp, tình trạng hạ K+ được cải thiện nhanh chóng : K+ trở về bình thường, bệnh nhân hồi phục sức cơ và hết toàn bộ triệu trứng – nằm bấm điện thoại cả buổi sáng (!!!)Bệnh nhân sau khi ổn định được chuyển khoa nội tiết điều trị tiếpSáng ra cậu em vỗ vai mình cười bảo :-May quá hôm qua lúc phân loại bệnh tí nữa e chuyển thẳng nội thần kinh cho nằm cùng mấy ông bà tai biến (!!!)
