Case Lâm Sàng : Huyết Khối Động Mạch Phổi / Hậu Phẫu Ngày 2 Nội Soi Cắt Nang Thận Trái, Suy Van Tĩnh Mạch 2 Chi Dưới, Hạ Đường Huyết (?)

Case Lâm Sàng : Huyết Khối Động Mạch Phổi / Hậu Phẫu Ngày 2 Nội Soi Cắt Nang Thận Trái, Suy Van Tĩnh Mạch 2 Chi Dưới, Hạ Đường Huyết (?)

Hôm nay mình lại tiếp tục chia sẻ 1 case lâm sàng – theo mình là không quá hiếm gặp – tuy nhiên diễn biến đột ngột và có nhiều bệnh cảnh chồng lấn lên nhau – biểu hiện lâm sàng sẽ “khó” , vì thế sẽ có nhiều vấn đề cần được đưa ra bàn luận – sự thực là đến giờ mình vẫn chưa giải thích được vì sao bệnh nhân bị hạ đường huyết (?!)

———***———

Bây giờ bắt đầu vào case Lâm Sàng :

Họ & Tên Bệnh Nhân : VÕ B     Sinh Năm : 1962 (59 Tuổi)

Tiền Sử Bệnh Lý Nội Ngoại Khoa Trước Đây : 

1.Tăng Huyết Áp : Phát hiện nhiều năm nay rồi, “Thỉnh Thoảng” mới điều trị … Bệnh nhân cũng hoàn toàn không biết cụ thể huyết áp hàng ngày của mình là bao nhiêu – chỉ biết là “nó cao”

2.Suy Van Tĩnh Mạch 2 Chi Dưới / Huyết Khối Tĩnh Mạch 2 Chi Dưới : Không rõ chẩn đoán và điều trị, bệnh nhân bảo ngày xưa (không rõ thời gian nào) đi Siêu Âm chân thì bác sĩ bảo có huyết khối 2 chân, chân Phải nhiều hơn chân Trái : Triệu chứng là thỉnh thoảng “nhức nhức” cái chân bên phải thôi …

(*) Bệnh nhân là nông dân ở Đà Lạt, lao động khỏe mạnh, ăn uống sinh hoạt đầy đủ (không có thói quen ăn kiêng), có hút thuốc lá nhiều thời trẻ ( nghe nói mới bỏ thuốc 2-3 năm nay) có rượu bia – nhưng không đến mức “nghiện” (???!!!)

Quá Trình Diễn Biến Bệnh Lý

Ngày 1/3/2021 ( Khoảng 04 Ngày trước nhập viện) Bệnh nhân đột ngột cảm thấy tức ngực vùng sau xương ức, hít vào tức ngực tăng, vẫn đi lại sinh hoạt bình thường, sau đó vã mồ hôi lạnh -> Bệnh nhân lo lắng đi khám : Chẩn đoán Cơn Tăng Huyết Áp, Đau Thắt Ngực Do Co Thắt Mạch (?)

(*) Đơn thuốc như trong hình đính kèm phía dưới – Đơn thuốc do người nhà bệnh nhân cung cấp (ở Đà Lạt chụp gửi lên)

Bệnh nhân uống thuốc đúng theo đơn 3 ngày thì đỡ, không còn xuất hiện cơn đau ngực hay vã mồ hôi nữa …

Khai thác kỹ hơn tiền sử dùng thuốc của bệnh nhân : Bệnh nhân không có thói quen dùng các loại thuốc Nam, Thuốc Bắc, Thuốc Viên Hoàn không rõ nguồn gốc

Bệnh nhân có người nhà ở bên Đức (Germany) nên có dùng thêm 2 loại Thực Phẩm Chức Năng (Như trong hình) Tìm thông tin trên mạng thì 1 loại là thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị Phì Đại Tiền Liệt Tuyến, loại còn lại là Glucosamine bôi trơn dịch khớp – bệnh nhân cũng uống không thường xuyên (nhớ ra lúc nào thì uống lúc đấy)

———***———

Ngày 4/3/2021 : Bệnh nhân có phát hiện nang thận trái lâu rồi, có chỉ định mổ, vì có người quen ở khoa Tiết Niệu, nên đã hẹn lịch ngày 4/3/2021 xuống Sài Gòn mổ nang thận, bệnh nhân đi ô tô xuống Sài Gòn, tối hôm trước, sáng 4/3 nhập khoa Ngoại làm thủ tục chuẩn bị phẫu thuật : Bệnh nhân uống thuốc theo đơn đau ngực đến tối 3/3/2021, đến lúc xuống Sài Gòn nhập viện làm xét nghiệm thì bệnh nhân không uống thuốc gì nữa …

Xét Nghiệm Trước Phẫu Thuật ( Xét Nghiệm Tiền Phẫu)

Phiếu khai thác tiền sử dị ứng :

Bộ Xét Nghiệm Tiền Phẫu Tại BV CR

Trong bộ xét nghiệm ban đầu của BVCR chưa có kết quả Đông Máu – Nên bệnh nhân được làm thêm xét nghiệm Đông Máu

(*)Ở các cơ sở y tế lớn thì bệnh nhân trước phẫu thuật luôn được kiểm tra toàn diện và rất kỹ lưỡng – cho dù là một phẫu thuật nhỏ cũng cần được khám trước mổ toàn diện ( kiểm tra từ đầu đến chân theo đúng nghĩa đen !!!)

Dân Ngoại Khoa chắc hẳn ai cũng biết phẫu thuật nội soi cắt nang thận là phẫu thuật … quá đơn giản, nội soi tầm 15-20 phút là xong luôn rồi (!!!) Dù vậy quy trình kiểm tra, tầm soát trước mổ vẫn cần được thực hiện đầy đủ – không sót bất cứ xét nghiệm nào

Trong trường hợp này thì bệnh nhân khám tổng quát trước mổ hoàn toàn bình thường

Phiếu Khám Tiền Mê

Ngày 5/3/2021 : 01 ngày sau nhập viện – Bệnh nhân được phẫu thuật cắt nang thận và đặt dẫn lưu

Phiếu Phẫu Thuật – Thủ Thuật

Bệnh nhân mổ xong – hậu phẫu ngày 1 ngày 2 hoàn toàn bình thường, sáng ngày thứ 2 đã rút sonde tiểu, dự định ngày 4/5 cho bệnh nhân ra viện …

Diễn biến và thuốc đã dùng – như hình :

———***———

Buổi sáng ngày Chủ Nhật Ngày 7/3/2021 : Tức 02 Ngày sau phẫu thuật, bệnh nhân hoàn toàn khỏe mạnh, buổi sáng bệnh nhân được rút sonde tiểu, bệnh nhân tự đi lại xung quanh phòng bệnh, tự đi vệ sinh, tự ngồi ăn bún buổi sáng và đến trưa thì bệnh nhân ăn cơm, nói chuyện điện thoại (video call) với người thân ở quê (Đà Lạt) bình thường

12h50 Bệnh Nhân đang ngồi trên giường đột ngột mất ý thức, ngã lăn ra giường (!!!) Anh con trai lay bệnh nhân không thấy dậy – vội báo bác sĩ trực

Ê kíp trực trên khoa Ngoại vội đến xem bệnh nhân thì thấy : Bệnh nhân mê, không tiếp xúc, vã mồ hôi lạnh, đầu chi tím huyết áp không đo được, mạch bẹn bắt nhanh, nhỏ, khó bắt, mắc monitor theo dõi thấy mạch trên monitor hiển thị 120 lần/phút, SpO2 đo đầu ngón tay 80%, nhiệt độ đo nhiệt kế thủy ngân kẹp nách hiển thị ở 36,8 độ C, test đường huyết mao mạch đầu ngón tay máy test báo : Không đo được

Chẩn đoán ban đầu : Rối loạn tri giác chưa rõ nguyên nhân, hạ đường huyết, tụt huyết áp chưa rõ nguyên nhân – hậu phẫu ngày 2 mổ nội soi cắt nang thận

Bác sĩ khoa Ngoại xử trí : Glucose 20% 250ml truyền tĩnh mạch nhanh, Dịch truyền NaCl0.9% truyền tĩnh mạch nhanh 500ml, thở oxi gọng mũi 04l/ph, mời hội chẩn khoa hồi sức cấp cứu

12h55 Khoa Hồi Sức Cấp Cứu có mặt : Lúc mình lên đến nơi, bệnh nhân mê, không tiếp xúc, khám nhanh tri giác thấy đồng tử hai bên dãn lớn, phản xạ ánh sáng 2 bên có đáp ứng, nhưng đáp ứng chậm, chân tay lạnh ngắt, vã mồ hôi ướt sũng bộ quần áo bệnh nhân ( biểu hiện của hạ đường huyết) trên monitor hiển thị sóng mạch loạn xạ lúc 130 có lúc lên 140 lần / phút, nhịp không đều, nghe tim cũng chẳng thấy rõ tiếng T1 T2, chỉ thấy “bụp bụp bụp bụp” cầm con ống nghe loại đi kèm bộ đo huyết áp (khá lởm) nghe mãi chả ra cái nhịp gì, huyết áp động mạch cánh tay 2 bên điều dưỡng báo không hề đo được, mạch bẹn bắt nhỏ xíu, rất khó bắt, ấn mãi mới ra, nghe phổi 2 bên thì nghe âm phế bào thô thôi, nghe mãi … chả thấy tiếng rale gì (!!!???)

Bệnh nhân lúc này đã được thở oxi 04l/ph qua gọng mũi, SpO2 hiển thị chỉ số 90%, truyền Glucose 20% được khoảng 5-7 phút gì đó rồi, mình yêu cầu điều dưỡng test nhanh lại cái đường huyết mao mạch xem sao

Đường huyết ghi nhận : 3.0 mmol/l

Mình yêu cầu điều dưỡng pha Noadrenalin truyền tĩnh mạch cho bệnh nhân, báo khoa hồi sức chuẩn bị giường, chuẩn bị nội khí quản, bệnh nhân rối loạn tri giác, tụt huyết áp, mặc dù còn chưa nghĩ ra là bệnh nhân bị cái gì – nhưng cứ phải đảm bảo đường thở, đảm bảo huyết động để vận chuyển bệnh nhân an toàn cái đã (…)

Đang định đặt nội khí quản thì bệnh nhân bất ngờ tỉnh dậy (???!!!) Mình báo điều dưỡng thử test đường lại lần 2 cho bệnh nhân xem nào ( thì ghi nhận đường huyết tăng lên 9.2 mmol/l ( lúc này vẫn đang duy trì truyền Glucose 20% liên tục cho bệnh nhân)

Đường huyết lên, bệnh nhân hồi phục tri giác rất nhanh, nhưng sau đó bệnh nhân than đau ngực vùng xương ức và nôn liên tục ra thức ăn, để ý thấy toàn cơm ăn từ trưa, mình lúc này hỏi người nhà xem bác có tiêm thuốc tiểu đường hay tự uống thuốc nam thuốc bắc viên hoàn gì không ….vv anh con trai khẳng định bảo không, suốt 3 ngày nay chỉ dùng thuốc củ bệnh viện (!!!)

Thôi bệnh nhân tỉnh là tốt rồi, mình đưa bệnh nhân xuống dưới khoa Hồi Sức ngay, không chậm trễ phút nào, trong đầu đang có rất nhiều câu hỏi, nhưng tìm nguyên nhân để sau …

 

Mình đã gọi điện báo động ở dưới khoa Hồi Sức ngay từ lúc lên khoa ngoại hội chẩn rồi, nên ê kíp vận chuyển và tiếp đón bệnh nhân rất nhanh

13h03p Bệnh Nhân Đã Được Vận Chuyển Vào Phòng Hồi Sức An Toàn :

Tình Trạng Bệnh Nhân Tại Khoa Hồi Sức :

-Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt, nằm đầu bằng, không hề khó thở, đang tự thở oxi 02l/ph qua gọng mũi

-Da niêm nhợt, đầu chi lạnh, tím đầu ngón tay ngón chân

-Tim nhịp nhanh, nhịp không đều, trên monitor hiển thị rung nhĩ

-Huyết áp không đo được : Đang truyền Noadrenalin ống 10mg 01 ống pha Glucose 05% đủ 50ml truyền qua bơm tiêm điện 05ml/h

-Phổi không rale, bệnh nhân không hề khó thở

-Bệnh nhân than đau ngực vùng sau xương ức, đau xuyên qua sau lưng

-Bệnh nhân buồn nôn, nôn liên tục ra thức ăn (cơm chưa tiêu hóa hết)

Test Đường Huyêt Tại Giường lúc xuống khoa hồi sức : Glucose : 373 mg/dl tăng cao, nên mình ngưng truyền Glucose 20%

 

Lúc này bệnh nhân đã yên tâm ở dưới khoa mình rồi (!!!) Bây giờ bắt đầu định hướng chẩn đoán

Bệnh nhân hậu phẫu ngày thứ 2, đột ngột rơi vào rối loạn tri giác, hạ đường huyết, tụt huyết áp, giờ tỉnh dậy than đau ngực vùng xương ức, nôn liên tục, đáp ứng với vận mạch có vẻ kém : Vậy nghĩ đến những khả năng nào có thể xảy ra (???!!!)

-Đầu tiên mình nghĩ đến 1 tình trạng “sốc” : Sốc giảm thể tích do mất máu, chảy máu sau mổ (?) Sốc nhiễm trùng (?) hậu phẫu đường tiết niệu có khả năng nhiễm gram âm lắm chứ (!!!)

-Bệnh nhân nhịp tim không đều, rung nhĩ, rối loạn tri giác, hạ đường huyết không rõ nguyên nhân ( bệnh nhân không dùng các thuốc hạ đường, cũng đã ngưng các loại thực phẩm chức năng từ hôm nhập viện) cộng thêm bệnh nhân nôn ói liên tục ( xuống dưới khoa hồi sức bệnh nhân vẫn tiếp tục nôn) => có khả năng tai biến mạch máu não (do huyết khối từ buồng tâm nhĩ lấp mạch não lớn)

-Tụt huyết áp sâu, đột ngột do nhồi máu cơ tim cấp (???!!!)

-Bệnh gì đó khác mà mình chưa nghĩ ra (???!!!)

Suy nghĩ thì là vậy : Nhưng quả thực đối chiếu lâm sàng thì chả có chẩn đoán nào phù hợp cả (???!!!)

Lâm sàng thì bệnh nhân hoàn toàn bình thường, nằm đầu bằng, tự nói chuyện bình thường, chỉ than tức ngực sau xương ức (như hình)

Vết mổ khô, không chảy dịch chảy mủ, túi dẫn lưu cũng không thấy ra dịch

Sáng chủ nhật bệnh nhân còn chụp hình “khoe” người nhà ở quê vết mổ ( Ảnh do con trai bệnh nhân cung cấp)

Khám thì phổi không rale, bụng mềm, không chướng, bệnh nhân đại tiểu tiện bình thường

———***———

Thôi lâm sàng chưa ra vấn đề – đành phải dựa vào các xét nghiệm và chụp chiếu cận lâm sàng vậy (!!!)

Tạm thời mình bắt đầu rà soát nhanh một loạt các xét nghiệm cho bệnh nhân :

Và cùng xem các xét nghiệm tổng quát được làm “Khẩn” ngay khi tiếp nhận bệnh nhân được trả về :

Kết Quả Xét Nghiệm Thường Quy ( Tổng Phân Tích Tế Bào Máu, Đông Máu, Sinh Hóa Chức Năng Gan Thận, ion đồ, Men Tim Không Tăng)=> Không gợi ý bệnh lý gì đặc biệt mới tài (!!!)

Các Cận Lâm Sàng Khác : XQ Ngực, Siêu Âm Ổ Bụng Tổng Quát, TPT Nước Tiểu, Bilan Mỡ Máu, HbA1c, Ceton, Cortisol Máu …vv

Xét nghiệm Marker Nhiễm Trùng :

– Lấy dịch dẫn lưu soi nhanh xem có gì không : Kết quả (chả thấy có con vi khuẩn nào)

Kết Quả Xét Nghiệm Gửi Bên Ngoài Bệnh Viện : PCT không tăng (???!!!)

———***———

Lúc này thì huyết động bệnh nhân tạm thời ổn định, duy trì mức Noadrenalin 05ml/h huyết áp đo được tại động mạch cánh tay 2 bên ở mức 110/70mmHg (vẫn đánh giá là vận mạch liều cao)

Có kết quả đông máu trả về mình đặt cho bệnh nhân cái catheter tĩnh mạch dưới đòn bên phải, đo CVC 14cmH20

Siêu âm bụng cái IVC xẹp lép – tức là bệnh nhân không hề thiếu dịch (?)

Vậy nguyên nhân huyết áp tụt là do đâu (?)

Chưa kể bệnh nhân tiếp tục nôn nói và than đau ngực (?)

Vì huyết động đã tạm thời ổn định, nên mình tranh thủ đưa bệnh nhân đi chụp cái CT Scaner Sọ Não xem sao – kết quả trả về Chưa Ghi Nhận Bất Thường CT Sọ

(*) Bệnh nhân nôn liên tục từ lúc xuống khoa hồi sức cho đến lúc đẩy đi chụp CTScaner Sọ Não, nôn đầy trong phòng chụp luôn, xử trí Primperan 10mg 1 ống tiêm mạch bệnh nhân mới đỡ

Chụp CT Scaner Sọ Não xong, không tháy gì bất thường – Lúc này cảm thấy hơi bế tắc rồi đấy (!!!)

Gọi cậu em trên khoa tim mạch xuống cầm máy siêu âm “quét” qua cho cái tim bệnh nhân xem thế nào

Cậu em ngồi siêu âm một lúc bảo : Anh ơi sao thất phải giãn ra to đùng thế nhỉ (???!!!)

Ồ thất phải giãn, nhịp nhanh nhĩ đa ổ, tụt huyết áp, tự nhiên ngất => có khi nào “Thuyên Tắc Phổi” không (???!!!)

Lúc này hỏi kỹ bệnh nhân mới biết bệnh nhân có tiền sử huyết khối hay suy van tĩnh mạch 2 chân, chân phải hay bị nhức nhiều hơn chân trái, tuy nhiên uống thuốc là đỡ, hôm qua bệnh nhân bảo buổi chiều có đau nhức cái chân, nên mới đứng dậy đi lại quanh phòng cho đỡ mỏi …

Lúc này mình bảo cậu em trên khoa Tim Mạch bảo : Thôi tạm ngưng siêu âm, trong lúc bệnh nhân huyết áp còn đang “ngon” thì đẩy đi chụp cái CT Scaner Ngực có tiêm thuốc cản quang cái đã (!!!)

Đồng thời lấy thêm 1 ống máu gửi xét nghiệm D-Dimer ra ngoài

Đẩy đi chụp thì ra kết quả đầy huyết khối động mạch phổi 2 bên :

Bệnh nhân nhanh chóng được sử dụng Lovenox theo liều khuyến cáo

(*) Trong trường hợp bệnh nhân này, mình không sử dụng tiêu sợi huyết, thuốc tiêu sợi huyết dùng điều trị thuyên tắc phổi có biến chứng chảy máu cao nhất (10% xuất huyết nặng, 1.7% xuất huyết não) nên tốt nhất vẫn nên rất cẩn trọng trong chỉ định, không nên dùng máy móc. Bệnh nhân huyết động đang dần ổn định (thời điểm này đã giảm dần Noadrenalin rồi) dùng lovenox xong theo dõi thấy bệnh nhân không suy hô hấp, không khó thở, bớt đau ngực, lâm sàng tốt lên nên mình không dùng tiêu sợi huyết

Chiến lược là dùng Lovenox mấy hôm (tuỳ diễn biến lâm sàng) rồi “nhả” Xarelto 15mg 1v x 2 vào duy trì thôi

Điều trị các triệu chứng kèm theo

Sau đó giảm dần vận mạch và ngưng được Noadrenalin

Diễn biến các kết quả xét nghiệm trả về sau đó đều phù hợp với huyết khối động mạch phổi :

Kết Quả Siêu Âm : Doppler Động-Tĩnh Mạch 2 Chi Dưới

Diễn Biến ECG và Xét Nghiệm Sinh Hóa đến sáng ngày 8/3/2021

Bệnh nhân hoàn toàn ổn định, gác chân đọc báo – không có bất cứ triệu chứng gì – hết cả đau ngực luôn (!!!)

Có 1 vấn đề đó là bệnh nhân chỉ cần ngưng truyền Glucose là đường huyết sẽ bắt đầu “tụt” không phanh – trong phiếu test đường mình chỉ cần ngưng truyền Glucose là test đường huyết mao mạch trung bình cứ 1 giờ mất đi 100mg/dL (không biết đi đâu ???!!!) trong khi bệnh nhân vẫn ăn uống bình thường

Duy trì truyền Glucose sau 48h rồi ngưng – bệnh nhân mới ổn định đường huyết …

Không biết “đường” đã đi đâu (???!!!)

———***———

Tóm Lại :

-Thuyên Tắc Phổi hay Huyết Khối Động Mạch Phổi : Quả thật nan giải, trong khi CT Scaner Ngực Có Thuốc gần như là phương tiện duy nhất giúp chẩn đoán xác định, còn lại lâm sàng hay xét nghiệm gần như rất khăn để chẩn đoán – mình đã gặp nhiều trường hợp bệnh nhân thuyên tắc phổi biểu hiện như một đợt cấp COPD / Cơn Hen Phế Quản hoặc Suy Hô Hấp Viêm Phổi kèm theo, các cơ sở tuyến dưới dùng dãn phế quản mệt nghỉ bệnh nhân không đáp ứng …

-Đúng là phải nghĩ đến thì mới có thể “mò” ra được …

-Và mình vẫn thắc mắc không biết Glucose nó mất đi đâu – cả tuần nay (^

#DrKitchen